L’acromegalia è una condizione patologica piuttosto rara provocata da un eccesso di secrezione di ormone somatotropo (GH/IGF-1) prevalentemente dovuta a un adenoma ipofisario. La sovrapproduzione di GH porta a livelli elevati del fattore di crescita insulino-simile 1 (IGF-1), responsabile delle manifestazioni cliniche e delle complicanze sistemiche della patologia.
Il suo nome è dovuto, come si vedrà in appresso, ad ingradimento (megalia) delle porzioni distali del corpo, le parti cosiddette “acrali”.
EPIDEMIOLOGIA
La sua prevalenza è variabile e si attesta all’incirca tra 2,8 e 13,7 casi ogni 100.000 persone con un’incidenza stimata tra 0,2 e 1,1 casi ogni 100.000 abitanti all’anno. Sembra non esistano differenze di prevalenza nei due sessi.
Qualcuno fa rilevare che su questi aspetti epidemiolgici incide anche la presenza di centri diagnostici specializzati nella diagnosi di questa malattia, sottintentendendo che in realtà esistono molti casi non diagnosticati correttamente.
Per lo più l’acromegalia è una patologia sporadica, ma in casi molto rari, tra il 5% e il 10% dei casi, può manifestarsi in un contesto familiare in associazione ad iperproduzione di altri ormoni, ad esempio nella MEN tipo 1 e tipo 4 o nel Carney complex.
EZIOLOGIA E PATOGENESI
Preliminarmente utili brevissimi accenni riguardanti l’ipofisi e specificamente l’ormone somatotropo.
Posizione tridimensionale della ghiandola ipofisaria (tratto da wikipedia: http://it.wikipedia.org/wiki/File:Pituitary_gland.gif)
IPOFISI
E’ una ghiandola situata all’interno della “sella turcica”, una cavità dell’osso sfenoidale che forma parte della base della cavità cranica. L’ipofisi è suddivisibile in due parti, una posteriore, chiamata neuroipofisi, ed una anteriore chiamata adenoipofisi. La neuroipofisi, tramite il “peduncolo ipofisario” è collegata all’ipotalamo, una struttura neuro-ormonale encefalica e secerne quelli che vengono chiamati “releasing hormones”, cioè ormoni di rilascio. L’adenoipofisi è costituita da diverse popolazioni cellulari la cui funzione è quella di liberare sei specifici ormoni: ACTH, LH, FSH, TSH, Ormone Somatotropo, Prolattina
ORMONE SOMATOTROPO (GH)
E’ una proteina formata da 191 aminoacidi il cui peso molecolare è circa 22.000 daltons.
Nelle fasi in cui lo scheletro non ha raggiunto la maturità, agisce stimolando l’estensione in senso longitudinale delle cartilagini di coniugazione e quindi induce l’accrescimento staturale.
Ha anche una evidente attività di modifica del metabolismo:
- metabolismo proteico: azione anabolizzante con attivazione delle RNA-polimerasi e positivizazione del bilancio azotato;
- metabolismo lipidico: azione lipolitica;
- metabolismo glicidico: induce insulino-resistenza e conseguente iperinsulinemia;
- ricambio minerale: stimola ritenzione di Na, P, K, Mg e Cl; stimola assorbimento intestinale del calcio con ipercalciuria.
La sua secrezione viene controllata da un’altro ormone il GHRH a sua volta prodotto dall’ipotalamo.
Acromegalia: patogenesi
È provocata da un aumento patologico di produzione dell’ormone somatotropo (GH/IGF-1) provocato a sua volta, in un’amplissima maggioranza dei casi, circa il 95%, da un adenoma ipofisario, un tumore benigno dell’ipofisi le cui cellule però hanno perduto i fisiologici meccanismi che regolano la produzione dell’ormone.
In rarissimi casi l’acromegalia è provocata da un tumore ipotalamico o da un tumore neuroendocrino allocato in altra parte dell’organismo (carcinoide polmonare o gastro-entero-pancreatico) secernenti GHRH.
Acromegalia: quadro clinico
Mediamente il quadro clinico si rende evidente nella 4a decade di vita, molto raramente prima dei 20 anni. Ma tra l’insorgenza reale della patologia e la diagnosi possono trascorerre diversi anni; sono descritti casi di ritardo diagnostico anche di 20 anni.
La patologia viene per lo più diagnosticata quando si appalesa in modo evidente l’ingrandimento delle parti “acrali”, mani e piedi, e già si evidenzia una modifica delle fattezze del volto: i lineamenti sono diventati più grossolani, la circonferenza cranica è aumentata. Tra le complicanze principali si riscontrano cardiopatia, apnea notturna e artropatie degenerative.
L’evoluzione è molto lenta e coloro che sono vicini al paziente possono non accorgersi della lentissima alterazione delle caratteristiche fisiche tipiche della patologia.
Diagnosi: Approcci Recenti
Il riconoscimento precoce dell’acromegalia è cruciale per ridurre l’impatto delle comorbilità e migliorare la prognosi. La diagnosi si basa su:
Dosaggio dell’IGF-1: rilevazione di livelli persistentemente elevati rispetto all’età e al sesso.
Test di soppressione del glucosio orale (OGTT): valuta l’insopprimibilità del GH in risposta a una carica glicemica.
Imaging cerebrale: la risonanza magnetica è la metodica di scelta per identificare la presenza degli adenomi ipofisari.
Negli ultimi anni, i miglioramenti nei test biochimici hanno aumentato la sensibilità diagnostica, consentendo di riconoscere anche casi con sintomatologia atipica o sottile. Inoltre, l’uso di algoritmi automatizzati di riconoscimento facciale basati sull’intelligenza artificiale potrebbe rappresentare una svolta diagnostica futura.
Opzioni Terapeutiche
Chirurgia
La chirurgia con accesso trans-sfenoidale è il trattamento di prima linea, con tassi di remissione biochimica variabili in base alla dimensione e posizione dell’adenoma. Nei pazienti con adenomi piccoli (<1 cm), la probabilità di guarigione è superiore all’80%.
Terapia Medica
- Analoghi della somatostatina: Farmaci come lanreotide e octreotide riducono la secrezione di GH e IGF-1. Il pasireotide, un analogo di ultima generazione, ha mostrato un’efficacia superiore in pazienti resistenti alle terapie precedenti.
- Pegvisomant: Un antagonista del recettore del GH che inibisce direttamente l’azione dell’ormone, risultando efficace nei casi refrattari.
Le complicanze dell’acromegalia includono cardiomiopatia ipertrofica, diabete mellito, ipertensione arteriosa, e sindrome del tunnel carpale. Il trattamento efficace può ridurre significativamente la mortalità e migliorare la qualità di vita. Gli approcci multidisciplinari, che coinvolgono endocrinologi, neurochirurghi, e specialisti cardiologi, sono essenziali per una gestione ottimale.
Dott. Salvatore Nicolosi
Medico di Medicina Generale convenzionato con il SSN