LINEE GUIDA INPS PER IL RICONOSCIMENTO DELL’INVALIDITA’ CIVILE E DELL’HANDICAP NEI MINORI CON DIABETE MELLITO

A settembre 2024 l’INPS ha pubblicato un documento ufficiale a firma del Prof. Raffaele Migliorini, attuale Presidente della Commissione Medica Superiore dello stesso INPS, avente come titolo “LA VALUTAZIONE A FINI DI INVALIDITA’ CIVILE E DELLA DISABILITA’ CON DIRITTO A SOSTEGNI DEL MINORE AFFETTO DA DIABETE MELLITO TIPO I  – AGGIORNAMENTO LINEE GUIDA 2024

Si parla di “aggiornamento” in quanto già nel 2015 era stato pubblicato un documento simile e con identiche finalità:  “La valutazione a fini di invalidità civile e handicap del minore affetto da diabete mellito tipo 1: Linee guida”.

L’intento era quello di uniformare sul territorio nazionale  la valutazione dei minori con diabete mellito di tipo 1 ai fini del riconoscimento dei benefici connessi all’invalidità civile e alla legge 104/92. All’epoca, nel 2015, avevo anche pubblicato un post su questo argomento: https://medisoc.it/inps-nuove-linee-guida-per-riconoscimento-invalidita-ed-handicap-nei-minori-con-diabete-mellito-tipo-1/

Il nuovo documento del settembre 2024 è più ampio, vengono descritti più analiticamente sia le varie forme di diabete, sia le conseguenti necessità assistenziali per questi soggetti, con una particolare attenzione al ruolo della famiglia e vengono definite, in modo chiaro, quali sono le fattispecie di invalidità che devono essere riconosciute, quindi indennità di accompagnamento, indennità di frequenza e condizione di soggetto con handicap ai sensi della legge 104/92.

In appresso una disamina delle linee guida con le conclusioni sui diritti che devono essere riconosciuti ai minori di 18 anni affetti da diabete mellito tipo 1.

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Il Diabete Mellito tipo 1: definizione ed epidemiologia

Il diabete mellito tipo 1 costituisce meno del 10% di tutte le forme di diabete con una prevalenza intorno allo 0,5% e un’incidenza stimata tra 6 e 10 casi per 100.000 per anno nella fascia di età da 0 a 14 anni e tra 6 e 7 casi per 100.000 per anno nella fascia di età da 15 a 29 anni. In Italia, registri inter-associativi hanno evidenziato una popolazione di circa 20.000 giovani affetti da DMT1, con una maggiore incidenza in alcune aree geografiche come la Sardegna, in cui è 3 volte superiore rispetto alla penisola.

Classificazione e meccanismi patogenetici

Le linee guida illustrano l’evoluzione della classificazione del diabete, passando da criteri misti proposti dall’OMS nel 1980 a una classificazione etiologica (ADA 1997 – 2014). In particolare, il DMT1 è definito da:

  • Distruzione delle cellule β: per lo più immunomediata, con marcatori specifici quali ICA, GAD, IA2, IAA e ZnT8.
  • Variabilità della progressione: forma a progressione rapida, più comune nei bambini, e forma a progressione lenta, osservabile anche negli adulti.

Niente affatto rara è l’associazione con altre malattie autoimmuni, come la tiroidite di Hashimoto, la celiachia, la sclerosi multipla e il morbo di Addison.

Sintomatologia e Manifestazioni Cliniche

L’esordio del DMT1 si presenta solitamente in forma sintomatica e precoce, nel 50% dei casi prima dei 20 anni, con:

  • Poliuria, nicturia, polidipsia e polifagia: sintomi classici che possono essere accompagnati da perdita ponderale.
  • Chetoacidosi: nei casi acuti, caratterizzata da nausea, vomito, dolori addominali e, in casi estremi, coma chetoacidosico.
  • Alterazioni degli esami di laboratorio: iperglicemia, glicosuria, ipoinsulinemia e presenza di corpi chetonici.
  • nella maggioranza dei casi di uno o più markers di attività autoimmunitaria (ICA, GAD, IA2, IAA, ZnT8) contro le cellule insulari.

Complicanze del diabete tipo 1

Distinguiamo complicanze acute e croniche:

  • complicanze acute: coma cheto-acidosico e coma ipoglicemico che, se non adeguatamente trattati, possono costituire causa di morte.
  • Complicanze croniche Praticamente uguali a quelle del diabete mellito tipo 2):
    • macroangiopatia aterosclerotica (possibili disturbi ischemici cardiaci, cerebrali e a carico degli arti);
    • microangiopatia con interessamento del rene (glomerulopatia diabetica), della retina (retinopatia diabetica, semplice o proliferante) e del sistema nervoso
      periferico (neuropatia diabetica);
    •  neuropatia periferica, prevalentemente sensitiva e vegetativa, oltre che per microangiopatia insorge per danno diretto delle strutture nervose, forse dovuto a meccanismi di glicosilazione non enzimatica delle proteine strutturali;
    • infezioni intercorrenti, causate da una ridotta efficienza dei granulociti;
    • ulcera diabetica (piede diabetico) dovuta al concorrere di neuropatia, macroangiopatia e sovrapposizioni infettive,
    • complicanze iatrogene, per reazione all’insulina nella sede di ripetute iniezioni sottocutanee, possono presentarsi come lipoatrofia, lipoipertrofia o come reazioni allergiche.

Terapia insulinica e dispositivi innovativi

La gestione del DMT1 richiede una terapia insulinica a vita, mirata a mantenere l’omeostasi metabolica. Le linee guida evidenziano:

  • Terapia insulinica multi-iniettiva: personalizzata e basata su una rigorosa misurazione dei livelli glicemici.
  • Microinfusori e pompe impiantabili: dispositivi che permettono una somministrazione continua e personalizzata di insulina, anche grazie a sistemi che prevedono l’interazione con apposite applicazioni su telefono cellulare, migliorando il controllo glicemico e riducendo il rischio di ipoglicemia; ma comunque è richiesto un monitoraggio costante della glicemia e l’adeguamento frequente delle dosi di insulina in rapporto al cibo introdotto e all’attività fisica, spesso con intervento manuale. Non da sottovalutare l’impegno necessario per la manutenzione della pompa e la sostituzione del kit di infusione.

Monitoraggio e autocontrollo

Il controllo della glicemia, eseguito con frequenza giornaliera (6-8 controlli al giorno nei minori diabetici), è fondamentale per:

  • prevenire complicanze acute e croniche (macroangiopatia, retinopatia, neuropatia, nefropatia),
  • consentire una gestione autonoma e responsabile della malattia, supportata da un percorso educativo sia per il minore che per la famiglia e il personale scolastico.

Il controllo della glicemia peralto passa per la verifica del livello dell’emoglobina glicata associata a quello della verifica di eventuali picchi post-prandiali o ipoglicemie paucisintomatiche che possono necessitare di aggiustamenti posologici attivi che sicuramente non possono essere effettuati in assenza di buone pratiche di aggiornamento, professionale e personale

Il ruolo fondamentale di famiglia e scuola

La gestione della patologie nei minori diabetici  non si esaurisce nel solo ambito clinico. La collaborazione tra il minore, la famiglia e la scuola è cruciale per:

  • Educare il paziente: affinché acquisisca le competenze necessarie per monitorare la glicemia e gestire autonomamente la terapia.
  • Garantire la sicurezza scolastica: tramite la formazione del personale docente e l’adozione di protocolli per la gestione delle emergenze metaboliche.
  • Promuovere l’inclusione sociale: favorendo attività educative e ricreative (campi scuola, attività fisiche, gite) che stimolino l’autonomia e riducano il senso di isolamento.

Linee guida per la valutazione dell’invalidità

Il documento INPS 2024 dedica infine un’attenzione particolare alla valutazione del diabete mellito tipo 1 a fini di invalidità e al diritto a sostegni, evidenziando come la complessità della gestione della malattia nei minori imponga un approccio multidimensionale. In particolare, la Commissione Medica Superiore sottolinea:

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  • Prima dei 14 anni: é fondamentale riconoscere la necessità di assistenza continua, in quanto i minori diabetici non sono grado di compiere autonomamente gli atti quotidiani necessari per il controllo della malattia.
    • La valutazione permette di attribuire la condizione di “minore invalido” e il conseguente diritto all’indennità di accompagnamento, con una revisione obbligatoria al compimento dei 14 anni; la somma corrisposta dall’INPS per coloro che hanno diritto all’indennità di accompagnamento è di 542 per 12 mensilità annuali.
  • tra i 14 e i 18 anni: in questa fascia d’età, si riconoscono difficoltà persistenti nel compiere le attività quotidiane, sia per la gestione della terapia che per l’adempimento dei compiti scolastici e sociali.

    • Pertanto in questa fascia d’età ai minori diabetici è da riconoscersi SEMPRE il diritto all’indennità di frequenza, ma, in alcuni casi da valutare caso per caso, anche all’indennità di accompagnamento, tenendo conto della specificità delle difficoltà riscontrate; nel 2025 la somma erogata per l’indennità di frequenza è di € 336 per tutti i mesi di frequenza di istituti scolastici e/o centri di riabilitazione.
  • Riconoscimento della disabilità ai Sensi dell’art. 3 della Legge 104/92:

    • Il documento raccomanda che, per tutti i minori diabetici con DMT1, debba essere riconosciuta la condizione di cui all’art 3, comma 3, della Legge 104/92, che garantisce un sostegno specifico e continuativo, finalizzato a favorire l’inclusione e il pieno inserimento nella vita sociale e lavorativa.
    • Tale orientamento, sottolineato dalla Commissione, è essenziale per tutelare la salute, la sicurezza e la qualità della vita del minore, offrendo un quadro normativo che supporti l’assistenza integrata sia a livello medico che socio-assistenziale.

Conclusioni: un approccio integrato per il futuro dei giovani diabetici

Le indicazioni contenute nell’ultimo capitolo delle linee guida rappresentano una conferma di ciò che era stato già indicato nel 2015, ma meglio argomementato e più incisivamente raccomandato circa l’orientamento delle valutazioni medico-legali per i minori con diabete mellito tipo 1.

Viene riconosciuta e valorizzata la complessità della gestione quotidiana, la necessità di supporto continuo e le difficoltà funzionali nei diversi stadi evolutivi.

Queste indicazioni, partendo da basi cliniche ampiamente riconosciute rafforzano il diritto fondamentale dei minori affetti da diabet emellito di tipo 1 a una vita dignitosa, sostenuta da un sistema integrato che coinvolge istituzioni, famiglia e comunità.


Aggiungo ancora che questo documento, LA VALUTAZIONE A FINI DI INVALIDITA’ CIVILE E DELLA DISABILITA’ CON DIRITTO A SOSTEGNI DEL MINORE AFFETTO DA DIABETE MELLITO TIPO I  – AGGIORNAMENTO LINEE GUIDA 2024“, è  ad uso interno delle commissioni INPS e quindi in qualche modo “vincola” le stesse commissioni INPS ad attenersi a queste indicazioni, ma è un documento che in realtà non ha una valenza legale.

Infatti le Commissioni delle Unità Sanitarie Locali per l’accertamento dell’invalidità, dove ancora sono esse a fare la valutazione, ed eventuali Consulenti Tecnici d’Ufficio, quando è stata iniziata un’azione legale, non sono tenuti a rispettare le indicazioni contenute in queste linee guida.

Ovviamente comunque, qualora non vengano rispettate dalla Commissione per l’accertamento dell’invalidità civile, in sede di azione legale ritengo sia molto utile inserire nella discussione questo fattore, considerando che alla seduta di accertamento tecnico generalmente è presente anche il medico dell’INPS che non credo possa rinnegare le linee guida del proprio Istituto.


QUESTO E’ IL DOCUMENTO “LA VALUTAZIONE A FINI DI INVALIDITA’ CIVILE E DELLA DISABILITA’ CON DIRITTO A SOSTEGNI DEL MINORE AFFETTO DA DIABETE MELLITO TIPO I  – AGGIORNAMENTO LINEE GUIDA 2024


QUESTO E’ IL DOCUMENTO “LA VALUTAZIONE AI FINI DI INVALIDITA’ CIVILE E HANDICAP DEL MINORE AFFETTO DA DIABETE MELLITO: LINEE GUIDA 2015”


Se si volesse scaricare il documento direttamente dalla pagina INPS si può cliccare su QUESTO link


Dott. Salvatore Nicolosi

Già consulente Servizi Medicina Legale INCA-CGIL di Siracusa

 

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