La valutazione dell’invalidita’ civile nelle persone con malattia cardiaca

Valutare un quadro invalidante in ambito di invalidita’ civile, checché se ne dica, non è per niente facile. Se poi si tratta di valutare una patologia cardiaca, soprattutto se “complessa”, il discorso si fa ancora più difficoltoso.

Vediamo allora di far capire quali possibilità hanno le persone malate di cuore di ottenere una significativa percentuale di invalidità civile.

Per capire, è meglio andare per gradi iniziando da qualche cenno sulla funzione e l’anatomia del cuore

ANATOMIA E FUNZIONE DEL CUORE (CENNI)

A me piace paragonare il cuore ad una sofisticata pompa elettromeccanica che svolge, dovrebbe svolgere, efficientemente la propria funzione per 24 ore al giorno per numerosi anni:

• innanzitutto potremmo dire che c’è una parte “meccanica”, che è rappresentata dal muscolo cardiaco vero e proprio; in modo molto riassuntivo possiamo dire che il cuore è suddiviso in una parte destra e una parte sinistra, ciascuna, a sua volta, suddivisa in una porzione superiore, chiamata atrio ed una inferiore chiamata ventricolo; la parte destra del cuore spinge il sangue verso il circolo sanguigno polmonare per ossigenarlo, la parte sinistra lo spinge nel circolo generale per ossigenare i tessuti;
• ma il muscolo cardiaco è un vero e proprio “muscolo” e quindi, per funzionare, necessita di energia sotto forma di ossigeno e nutrienti, energia che viene assicurata tramite un sistema circolatorio proprio del cuore, il cosiddetto circolo coronario, con, all’inizio, le arterie coronarie a cui seguono vasi più piccoli, fino ai capillari e quindi un sistema venoso di drenaggio del sangue;
• come in ogni pompa che si rispetti, anche nel cuore ci sono delle valvole che rendono, dovrebbero rendere, il flusso di sangue unidirezionale, quindi dal sistema venoso generale e polmonare agli atri, quindi ai ventricoli e poi verso il circolo arterioso polmonare e verso il circolo arterioso generale; sono due a destra, valvola tricuspide tra atrio e ventricolo, e valvola polmonare all’uscita del ventricolo, e due a sinistra, valvola mitrale tra atrio e ventricolo e valvola aortica, all’uscita del ventricolo sinistro;
• non può mancare un sistema di controllo “elettrico” con una “centralina”, il cosiddetto “nodo del seno atriale”, che si trova nella parte alta dell’atrio destro da cui nasce l’impulso “elettrico” che poi fa contrarre il cuore, e una seconda centralina, il “nodo atrio-ventricolare”, posto al confine tra atrio destro e ventricolo destro, che serve a rallentare la velocità dell’impulso cardiaco ma anche da centralina di riserva se il nodo seno atriale dovesse interrompere la sua funzione;
• assieme alle “centraline” c’è un sistema di trasporto dell’impulso elettrico dal nodo del seno alla periferia; l’impulso passa attarverso le vie internodali poste nella parete atriale destra fino al nodo atrio ventricolare, prosegue nel “fascio di Hiss”, al confine tra atrio e ventricolo e quindi prosegue verso la periferia attraverso le branche destra e sinistra, rispettivamente verso il ventricolo destro e quello sinistro; infine l’impulso arriva all’estrema periferia cardiaca attraverso il sistema delle “fibre di Purkinje”
• ancora, esiste anche un sistema di “controllo” esterno; il cuore infatti è sensibile a numerosi ormoni e, soprattuttutto, esiste una stretta connessione neuronale del suo sistema elettrico con quello che viene chiamato “sistema simpatico”  ed è questo il sistema che regola la funzione cardiaca, ad esempio, durante gli sforzi o le emozioni.

VALUTAZIONE INVALDITA’ CIVILE PER LE MALATTIE DEL CUORE

Premesso questo, la patologia cardiaca può essere semplice, interessando un singolo elemento, oppure può interessare più componenti e, per la verità, è questo il caso più frequente.

Per la valutazione in invalidita’ civile, qualsiasi infermità/patologia deve essere confrontata con le indicazioni della tabella del D 05/02/1992, attualmente l’unica tabella cha ha forza di legge in questo ambito.

Nella tabella del DM 05/02/1992 che indica le percentuali d’invalidita’ civile da assegnare alle singole menomazioni , a proposito della patologie cardiache si legge:

Può essere rilevato, quindi, che nella tabella vengono previste le patologie del circolo coronarico, i disturbi del ritmo cardiaco (tipo fibrillazione atriale), la necessità di applicazione di pace-maker, le patologie delle valvole  e del muscolo cardiaco ed infine il trapianto cardiaco, ma in quest’ultimo caso con la precisazione dell’assenza di complicanze (un rigetto o un’insufficienza cardiaca ad esempio).

Ma leggendo attentamente, in parecchie voci, è precisato “.. CLASSE NYHA” con un numero romano che lo precede, dal I al IV.

La Classe NYHA serve a definire il livello di gravità dello scompenso cardiaco ed è così chiamata perché introdotta dalla New York Heart Association e successivamente adottata a livello internazionale.

Permette in modo semplice di individuare le conseguenze della patologia cardiaca sulla capacità della persona di svolgere le proprie ordinarie occupazioni e rappresenta anche un “indice prognostico”; più alta è la classe maggiore è il rischio cardivascolare della persona stessa.

Nel caso che ci riguarda, la classe NYHA fa parte delle indicazioni per la valutazione funzionale dell’invalidita’ civile allegata allo stesso DM 05/02/1992 e viene ripresa così come è stata a suo tempo elaborata.

Nella “SECONDA PARTE del (DM 05/02/1992), Indicazioni per la valutazione dei deficit funzionali” si legge:

“…

APPARATO CARDIOCIRCOLATORIO

Le insufficienze cardiache sono state valutate facendo riferimento alla classificazione funzionale definita dalla New York Heart Association nel 1964, secondo la quale si distinguono in quattro classi di deficit:

I CLASSE – la persona è portatrice di una malattia cardiaca che non influisce sulla sua attività fisica ordinaria.

II CLASSE – la malattia determina una lieve limitazione della attività fisica ordinaria ed il soggetto può svolgere una attività fisica di lieve entità.

III CLASSE – la malattia determina una marcata limitazione di ogni attività fisica ed il soggetto può svolgere solo una attività fisica sedentaria.

IV CLASSE – il soggetto può presentare anche a riposo affaticamento, dispnea, palpitazioni, cianosi e dolore di tipo anginoso.

…”

Ad esempio, quindi, mettendo assieme le indicazioni della seconda parte del DM 05/02/1992 e la relativa tabella, una cardiopatia o una valvulopatia complessivamente in III (terza) classe NYHA è valutabile nella misura del 71-80%. Similmente si procede con le altre classi funzionali.

Ancora, devo dire che, soprattutto nelle cardiopatie complesse, potrebbe venire la tentazione di sommare la percentuale di una valvulopatia ad una per la fibrillazione atriale e quindi ad un’altra per la dilatazione del cuore, ad esempio; questo però porterebbe a valutazioni incongrue e scorrette, soprattutto se si considera che la somma di 3-4 patologie cardiache lievi complessivamente di scarso rilievo funzionale potrebbe superare quella per una patologia grave ma singola.

E per questo è scorretto, nell’ambito della valutazione dell’invalidita’ civile, procedere a valutazioni analitiche.

Ciò che conta, alla fine, è quanto la patologia cardiaca, complessivamente, incide sulla salute e sulle capacità lavorative della persona.

Ed in questo interviene la classe NYHA che permette una valutazione globale, sia di patologie uniche, sia di patologie cardiache plurime.

Ma devo però dire a questo punto, che l’inserimento di una persona con patologia cardiaca all’interno di una delle classi fuzionali NYHA può essere “discutibile” e può risentire di personalismi valutativi. Come si nota in tabella, le percentuali, anche per classi contigue, possono essere anche molto differenti: affermare che un paziente sia in una condizione intermedia tra la II e la III classe, ad esempio non è certamente lo stesso che valutare il caso come III classe piena.

Alcune precisazioni importanti.

Il discorso non cambia in caso di interventi chirurgici sul cuore, semplici o complessi che siano stati: per la valutazione della percentuale dell’invalidita’ bisogna tenere conto della classe funzionale NYHA al momento della valutazione medico-legale; che un anno prima la persona abbia anche rischiato la vita non fa parte dei criteri da utilizzare per una corretta valutazione.

A proposito delle patologie congenite, a volte assai complesse e che hanno richiesto interventi chirurgici anche in tenerissima età, il concetto è identico: ciò che conta è il risultato finale e quindi la classe funzionale al momento della valutazione.

Un accenno a parte lo merita il trapianto cardiaco per cui viene indicata una valutazione dell’80%, ma in assenza di complicanze. Ciò significa che l’80% è la valutazione minima, che però può essere maggiore se sussistono complicanze tipo rigetto o scompenso cardiaco.

LA DOCUMENTAZIONE PER LA VISITA D’INVALIDITA’ CIVILE

Nessuna valutazione d’invalidità civile può essere fatta correttamente in assenza di adeguata documentazione medica.

Colui che fa la valutazione secondo la classe NYHA è lo specialista cardiologo il quale è in grado di valutare complessivamente il suo paziente, anche se ho avuto esperienza di Commisisoni che non ne hanno tenuto conto ed hanno proposto una loro valutazione, spesso al ribasso.

Sempre, quindi, al fine di documentare la propria patologia cardiaca ed ottenere una valutazione congrua e corretta occorre produrre adeguata documentazione.

Le Commissioni non amano procedere a valutazione con l’aiuto delle cartelle cliniche, a volte di 100 pagine ed oltre, in cui può essere indaginoso trovare ciò che serve; molto meglio le relazioni di dimissione integrate, se è il caso, con qualche foglio estratto dall’interno della cartella che può contenere notizie importanti. Ma il ricovero potrebbe rappresentare un momento di acuzie della patologia e non essere indicativa della situazione in essere. Quindi è bene produrre le eventuali relazioni di dimissione e, fondamentale, certificazioni specialistiche successive e soprattutto recenti.

Ritengo sia essenziale produrre sempre almeno: visita cardiologica, elettrocardiogramma ed ecocolordoppler cardiaco.  A questi, a seconda dei casi specifici, potrebbe essere importante aggiungere:

• scintigrafia miocardica
• angio-RM cardiaca
• Coro-TC
• valutazione elettrofisiologica
• ecc..

Naturalmente questi sono solo esempi e comunque certamente non sono TUTTE da produrre perchè per ogni patologia cardiaca gli esami utili ai fini clinici e/o valutativi per l’invalidita’ civile cambiano.

Potrebbe accadere che il  paziente non sia in possesso di una certificazione con valutazione della classe NYHA ma di solito i membri della Commissione sono in grado di effettuare questa valutazione, purchè, mi ripeto, il resto della documentazione sia ben probante della riduzione della funzionalità cardiaca (ma, come ho scritto più sopra, non raramente al ribasso)

In ultimo, ma non ultimo, è utile ma non indispensabile, che la certificazione provenga da specialista del SSN e soprattutto, è invece indispensabile, che sia veritiera e rispettosa dell’intelligenza della Commissione. Sicuramente sono da evitare atteggiamenti recitatori ed esagerazioni che poi, spesso, non trovano riscontro nella certificazione prodotta.

Dott. Salvatore Nicolosi

Medico di Medicina Generale