L’accertamento della percentuale di invalidità civile viene effettuata tramite visita diretta da parte di una apposita commissione dell’Azienda Sanitaria Locale oppure, nelle regioni dove esiste una apposita convenzione, dalle commissioni Medico-Legali dell’INPS.

In questo periodo di pandemia da Coronavirus, è stata data la possibilità di inviare preventivamente alle Commissioni la documentazione specialistica per una eventuale valutazione sugli atti. Si tratta di un’opzione importante, ma da usare con attenzione valutando attentamente la qualità della certificazione specialistica da produrre all’INPS.

Le Commissioni dell’Azienda Sanitaria sono costituite da un presidente, medico specialista in Medicina Legale, e da altri due medici scelti tra i dipendenti o convenzionati con l’ASL di cui uno specialista in Medicina del Lavoro; completano la commissione un medico in rappresentanza di una delle associazioni storiche (ANMIC, UIC, ENS. ANFAS), un medico in rappresentanza dell’INPS ed eventualmente, se tra i soggetti da sottoporre ad accertamento vi sono minorati psichici o intellettivi, uno specialista in malattie neurologiche o psichiatriche, il codiddetto “membro esperto”, il quale però interviene, almeno formalmente, solo nei verbali di legge 104/92 e legge 68/99. Della Commissione fa parte anche un operatore socio-sanitario, quindi un/una assistente sociale, anche in questo caso però solo per gli accertamenti delle leggi 104/92 e 68/99.

L’accertamento viene compiuto tramite visita diretta presso una struttura dell’Azienda Sanitaria opppure presso una sede INPS. Possibile, come anticipato prima, l’accertamento sugli atti, procedura questa che viene usata anche in caso di decesso del richiedente nel periodo compreso tra la domanda e l’accertamento medico-legale.

Se lo spostamento del soggetto da sottoporre ad accertamento presso la sede della visita potrebbe essere di nocumento al suo stato di salute o all’integrità altrui, come nel caso di soggetti detenuti, è possibile richiedere la visita domiciliare.

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Quest’ultima può essere richiesta fin dall’inizio, ed in tal caso il medico che redige il certificato telematico per la presentazione della domanda avrà l’accortezza di spuntare il flag appositamente previsto: “sussistono in atto condizioni che rendono rischioso o pericoloso per se o per gli altri lo spostamento del soggetto dal suo domicilio“

Se la condizione che impedisce il trasporto sopravviene successivamente alla presentazione della domanda e durante l’attesa della visita, è ugualmente possibile, fino a 3 giorni prima della visita, redigere on-line il certificato di intrasportabilità; in questo caso il medico certificatore deve scegliere di compilare il “certificato integrativo” e spuntare il “flag” presente all’interno del certificato con la stessa dizione di prima:  “sussistono in atto condizioni che rendono rischioso o pericoloso per se o per gli altri lo spostamento del soggetto dal suo domicilio“.

Generalmente preavvisando, la Commissione si recherà al domicilio indicato in occasione della presentazione della domanda vera e propria.

A questo punto il soggetto richiedente sarà sottoposto a visita medico-legale da parte della Commissione.

Su questo argomento vorrei dare alcuni consigli, spero appropriati.

E’ ovvio che la persona da visitare deve essere identificata e quindi appare ovvio che è indispensabile portare con se un documento in corso di validità, in originale e non in fotocopia, ma non la tessera sanitaria che non ha funzioni di documento di riconoscimento.

Anche per i minorenni è indispensabile procedere al riconoscimento tramite apposito documento: quindi la carta di identità  che ormai viene rilasciata anche ai minori molto piccoli di età; possibile, ma non raccomandato, anche usare il passaporto di un genitore se contiene la foto del figlio. Non viene accettata una autocertificazione da parte di un genitore.

Si passa quindi all’accertamento vero e proprio.

La Commissione deve:

  • innanzi tutto porre diagnosi delle infermità,
  • deve valutare l’incidenza funzionale delle infermità individuate,
  • quindi deve individuare una percentuale di invalidità per ogni infermità secondo le indicazioni della tabella del DM 5/02/1992;
  • in ultimo deve sommare con una particolare metodologia (che ho descritto nella pagina della tabella delle percentuali di invalidità).

Per ciò che riguarda l’accertamento delle infermità è indispensabile produrre adeguata documentazione specialistica, quindi cartelle cliniche, relazioni di dimissioni, certificazioni specialistiche, referti di esami di diagnostica per immagini, referti di esami ematochimici (meglio se di strutture pubbliche), etc.

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Consiglio di evitare di portare documentazione specialistica “vecchia” di 3 o più anni, a meno che non sia indicativa per infermità non modificabile nel tempo. Ad esempio è possibile ed utile produrre cartella clinica per intervento di isterectomia o per intervento chirurgico mutilante, ma non è utile produrre antica cartella per ricovero a causa di una sindrome vertiginosa acuta o una datata gastroscopia, ancorché indicativa di gastrite cronica.

La necessità di produrre documentazione recente è ancora maggiore se non si tratta di una prima istanza ma di una revisione o di una domanda di aggravamento.

Nell’uno e nell’altro caso infatti è inutile produrre documentazione medica antecedente alla data del precedente accertamento, in quanto di tale documentazione e della relativa diagnosi si trova traccia nel verbale precedente.

Nel caso della visita di revisione occorre documentare “la persistenza dello stato invalidante” e ciò è possibile solo producendo documentazione medica recente.

Nel caso della visita per richiesta di aggravamento occorre dimostrare l’insorgenza di nuove infermità oppure l’aggravamento dell’incidenza funzionale delle precedenti infermità (vedi più avanti). Ma occorre anche dimostrare che le infermità precedentemente riconosciute non sono scomparse o non sono “migliorate”. Ritengo utile portare nuovamente, ad esempio, documentazione probante la persistenza dell’incontinenza urinaria che, in via teorica, grazie ad un intervento chirurgico può cessare di affliggere il/la paziente.

La valutazione dell’incidenza funzionale delle infermità è il secondo fondamentale passaggio da parte della Commissione.

La maggior parte delle infermità infatti ha una espressività clinica diversa nei vari soggetti.

Nella tabella delle invalidità ciò è previsto e spesso vengono indicate delle classi di gravità, con percentuali di invalidità che possono essere molto differenti, oppure degli intervalli di percentuale (31%-40% ad esempio). Spetterà poi alla Commissione, sulla scorta della propria visita, ma anche sulla scorta della documentazione specialistica, inserire le infermità nelle classi funzionali appropriate.

Qui sorge quindi la necessità di “aiutare” la Commissione ad inserire le infermità nelle classi funzionali corrette. Quindi è indispensabile, dove indicato, fornire documentazione medica specialistica che permetta di porre anche una diagnosi funzionale delle infermità:

  • se cardiopatie –> visita cardiologica con ECG, Ecocardigramma e valutazione classe funzionale NYHA,
  • se patologie polmonari –> visita pneumologica ed esame spirometrico,
  • se deficit visivi –> visita oculistica con visus corretto ed esame del fundus (se utile anche esame campimetrico binoculare percentualizzato),
  • se problematiche artropatiche –> visita fisiatrica o ortopedica con valutazione funzionale,oltre naturalmente ad esami radiologici, TAC ed ecografie articolari, a seconda del distretto osseo interessato
  • se patologia psichiatrica –>  indicazione nella certificazione oltre che della diagnosi anche sintomatologia, eventuale compenso o non compenso farmacologico e terapia effettuata,
  • se insufficienza renale –> indici ematochimici di funzionalità renale e, se c’è, referto di visita nefrologica
  • se demenza –> certificazioni neuropsichiatriche con test di livello o performance: MMSE, ADL ed IADL.
  • se difficoltà uditive –> visita ORL con audiometria ed impedenziometria
  • se patologia cronica gastrointestinale –> eventuali colonscopie, TC se eseguiti, visita gastroenterologica
  • se patologia tiroidea –> esami ematochimici e visita endocrinologica con diagnosi ed indicazione della terapia.
  • se patologia oncologica –> relazione oncologica, certificazione di eventuali trattamenti chemioterapici e/o radioterapici effettuati o in corso, esami istologici, TAC, PET, RMN se effettuati
  • etc.

L’elenco soprastante è molto meno che incompleto e non deve essere preso ad esempio assoluto. Il proprio medico di fiducia sarà perfettamente in grado di consigliare sotto questo aspetto.

Ribadisco solo che la documentazione medica specialistica deve essere completa, esauriente e preferibilmente recente.

Le eccezioni però anche in questi caso sono la regola. Alcune infermità devono essere documentate preferibilmente dimostrando la loro persistenza nel tempo e ciò per non produrre il sospetto, a volte in verità legittimo, che si tratti di situazioni “create per l’occasione”. Una certificazione per sindrome depressiva risalente ad un mese prima della visita, in assenza di una storia clinica documentata per la stessa patologia, probabilmente non verrebbe ritenuta affidabile e probabilmente a ragione.

Un appunto particolare sull’indennità di Accompagnamento.

Viene concessa se il soggetto “necessita di assistenza continua non essendo in grado di compiere gli atti quotidiani della vita” oppure se è “non in grado di deambulare senza l’aiuto permanente di un accompagnatore”.

Il riconoscimento di queste condizioni quindi esula dalle indicazioni tabellari del DM citato.

Anche in questi casi è molto utile produrre adeguata certificazione, in qualche modo probante la condizione di non autosufficienza e ciò a volte non in quanto il medico della Commissione non sia in grado di valutare correttamente la grave condizione, ma a fini documentali.

Non si dimentichi il clamore mediatico suscitato dalla scoperta di falsi invalidi sfacciatamente dediti al godimento di provvidenze economiche per nulla spettanti, clamore che ha provocato numerosissimi accertamenti da parte della magistratura a seguito di segnalazioni anche anonime.

Il riconoscimento di una percentuale di invalidità che da diritto a beneficio economico oppure di una condizione tale da dare diritto alla percezione di Indennità di Accompagnamento più spesso scaturisce dalla produzione di una adeguata documentazione medica specialistica ben descrittiva delle gravi infermità del richiedente

In qualche caso, soprattutto in soggetti particolarmente gravi, potrebbe essere impossibile fare eseguire visite specialistiche a fini certificativi. Ma in soggetti permanentemente allettati, a titolo di esempio, sono probanti a mio parere le certificazioni relative alla concessione dei presidi per le piaghe da decubito.

ACCERTAMENTO DELL’INVALIDITA’ CIVILE NELLE MALATTIE RARE

Un caso a se, è quello dell’accertamento dell’invalidità civile in una persona affetta da una “malattia rara”.

Dal monitoraggio degli accessi al sito rilevo che vi è una parte significativa di visitatori che proviene dalle pagine di un motore di ricerca in quanto desidera conoscere la percentuale di invalidità assegnata ad una certa patologia, in particolare “malattie rare”.

Nella tabella delle invalidità civile, quella del DM 5/2/1992, però non esiste alcuna voce relativa ad una delle malattie rare; per la verità mancano numerosissime patologie che rare non sono.

I membri della Commissione accertatrice procedono quindi per via analogica oppure valutando l’incidenza funzionale del quadro clinico prodotto dalla malattia, o meglio, valutando la riduzione di capacità lavorativa.

Va da se che alcune malattie rare non hanno una grande incidenza sulle capacità lavorative, altre invece producono quadri clinici gravi estremamente invalidanti, altre si pongono in situazioni intermedie.

Esempio di malattia rara considerata non invalidante è la celiachia: può creare gravissimi disturbi se non diagnosticata, crea grande disagio psichico, soprattutto nelle fasi iniziali della scoperta, ma poi, grazie alla terapia dietetica, è ben controllabile e non incide sulle capacità lavorative.

Altro esempio è l’acrodermatite enteropatica, o deficienza congenita di zinco, particolarmente invalidante solo se non diagnosticata, ma assolutamente controllabile grazie alla supplementazione orale a vita di zinco.

In altri casi, all’estremo opposto, i soggetti perdono purtroppo la loro autonomia per gravi deficit motori, psichici o misti; in questo caso viene riconosciuto il diritto ad indennità di accompagnamento.

Nel caso delle malattie rare consiglio di produrre sia documentazione medica relativa all’identificazione della patologia, sia certificazione che possa essere utile all’individuazione dei deficit funzionali conseguenti.

È indispensabile “aiutare” la Commissione a valutare correttamente il quadro invalidante.

Ultimo, ma non ultimo: è obbligatorio produrre certificazione medica autentica, fedele, rispettosa della verità e, perché no, rispettosa dell’intelligenza dei membri delle Commissioni Mediche.
Sono assolutamente da evitare:

  1. certificazioni specialistiche indicative di condizioni patologiche chiaramente sproporzionate rispetto al reale,
  2. certificazioni specialistiche false e atteggiamenti recitatori per ottenere prestazioni che assolutamente non spettano.

Sia nel primo che, maggiormente, nel secondo caso si entra in una situazione penalmente perseguibile che potrebbe essere pagata a caro prezzo.

Fatta la visita, si riceverà il relativo verbale con il giudizio

Circa i tempi di ricevimento del verbale, esistono differenze territoriali e anche in rapporto al tipo di malattia accertata.

Nel caso dei soggetti con riconosciute patologie tumorali, il verbale arriva di solito abbastanza rapidamente, in particolare se si tratta di una prima istanza arriverà un verbale provvisorio, utile ad ottenere i benefici “non economici”, ad esempio esenzione ticket o permessi per la legge 104/92; in seguito, dopo alcuni mesi (almeno nella mia realtà territoriale), arriva il verbale definitivo, che può anche contenere un giudizio differente.

I verbali di prima istanza di invalidità civile, cecità, sordità, legge 68/99 e legge 104/92 nella mia realtà territoriale arrivano fra i tre e i quatto mesi, spero altrove prima.

Quelli delle revisioni a cura dell’INPS, tranne rare eccezioni, entro un mese o poco più.

Dott. Salvatore Nicolosi

Medico di Medicina Generale convenzionato con il SSN

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