La presente è un escursus sulla valutazione dell’invalidità civile nelle malattie della tiroide ad uso delle persone che vorrebbero presentare una domanda di invalidità civile.
La valutazione dell’invalidità civile nelle malattie della tiroide non è semplice e neppure “immediata”.
Il riferimento dovrebbe essere la tabella del DM 05/02/1992, ma lì, a proposito delle infermità della tiroide si trova solo:
1004 – IPOTIROIDISMO GRAVE CON RITARDO MENTALE: 100%
Questa è una condizione gravissima che ormai non dovrebbe esistere più, almeno nel nostro paese. Se il neonato alla nascita ha un grave ipotiroidismo vengono alterati tutti i meccanismi di produzione energetici delle cellule, comprese le cellule del sistema nervoso centrale e quindi, tra le altre cose, si innesta un grave deficit intellettivo. La percentuale indicata, il 100% è riconosciuta non per l’ipotiroidismo in se, ma per le gravi conseguenze, compresa l’insufficienza mentale.
Ciò premesso, vediamo di capire se è possibile dare delle indicazioni.
COSE’ LA GHIANDOLA TIROIDE
La tiroide è una ghiandola endocrina situata nella regione anteriore del collo, al di sotto della laringe e sopra il pomo d’Adamo.
Vista dal davanti ha una forma a farfalla ed è composta da due lobi laterali e un istmo che li collega.
Adesa alla tiroide vi sono le paratiroidi, altre formazioni ghiandolari che producono lìormone paratiroideo.
La tiroide ha una struttura organizzato in follicoli, all’iterno dei quali si trova una matrice una matrice colloidale di proteine e iodio. I follicoli sono rivestiti da cellule epiteliali, dette cellule follicolari, che producono gli ormoni tiroidei T3 e T4. Questi ormoni sono responsabili del metabolismo basale, della crescita e dello sviluppo del sistema nervoso centrale.
La tiroide è anche sede della produzione di calcitonina, un ormone che regola il metabolismo del calcio. La calcitonina è prodotta dalle cellule C, che si trovano in particolare nella parte inferiore dei lobi tiroidei.
La tiroide è vascolarizzata da arterie e vene, che si originano dalla carotide e dalla succlavia. I vasi linfatici della tiroide drenano nel sistema linfatico del collo.
La tiroide è innervata dal nervo vago, che fornisce la innervazione parasimpatica, e dal nervo laringeo superiore, che fornisce la innervazione simpatica.
l processo di produzione degli ormoni tiroidei è regolato, a cascata, dall’ipotalamo e poi dall’ipofisi che rilascia l’ormone tireostimolante (TSH) per stimolare la tiroide a produrre gli ormoni. Questi ormoni, a loro volta, influenzano il metabolismo, la temperatura corporea, il peso, l’umore, la funzione cardiaca, la digestione e molto altro e quindi un malfunzionamento incide fortemente su tutto l’organismo.
MALATTIE DELLA TIROIDE E DISTIROIDISMI
Non elencherò tutte le malatte possibili della tiroide, ma genericamente, ai fini della valutazione dell’invalidità civile, possiamo distinguere quattro casi:
- la tiroide funziona poco (ipotiroidismo)
- La tiroide è affetta da una patologia chiamata gozzo
- la tiroide funziona troppo (ipertiroidismo)
- la tiroide non c’è perchè è stata asportata per malattia benigna (ad esempio gozzo)
- tumore maligno della tiroide
VALUTAZIONE MEDICO-LEGALE DELL’INVALIDITA’ DEI DISTIROIDISMI
Escludendo il 4° caso per cui in tabella c’è una indicazione generica relativa ai tumori maligni, per gli altri casi in tabella non esiste alcuna indicazione.
Quando una malattia non è presente nella tabella del DM 05/02/1992, lo stesso DM prescrive che si possa utilizzare un criterio chiamato “analogico”, cioè si cerca in tabella qualcosa di somigliante e si usa quella indicazione.
Ma anche esaminando attentamente la tabella, qualcosa di simile non si trova e, per la verità ciò è valido per numerosisssime altre infermità.
Ciò ha provocato una grande variabilità valutativa tra commissioni di differenti città e anche tra commissioni della stessa città perchè effettivamente l’applicazione di questo criterio lascia sicuramente ampio spazio a personalismi valutativi.
Alcuni anni fà, nell’intento di uniformare le valutazioni su tutto il territorio nazionale, il Coordinamento Generale Medico Legale dell’INPS ha pubblicato una ampia tabella intitolate “Linee guida INPS per l’accertamento degli stati invalidanti”.
In sostanza una tabella che in qualche modo cerca di colmare le numerosissime carenze di quella valida per legge, ma comunque che non obbliga le commissioni a seguirne le indicazioni.
L’INVALIDITA’ CIVILE NELL’IPOTIROIDISMO
A proposito dell’ipotiroidismo, in queste linee guida INPS troviamo queste indicazioni:
244 – IPOTIROIDISMO IN BUON COMPENSO CON TERAPIA SOSTITUTIVA ==> 10%
244 – IPOTIROIDISMO IN COMPENSO NON OTTIMALE CON TERAPIA SOSTITUTIVA PER PATOLOGIE CONCOMITANTI ==> 11%-15%
Nell’ipotiroidismo rientra anche l’assenza della tiroide, di solito per asportazione chirurgica, la cui valutazione sarebbe al massimo il 15% (anche se di solito le commissioni, per esperienza, aggiungono qualcosa per eventuali turbe post-chirurgiche locali (di solito il 20%).
Quindi qualsiasi ipotiroidismo, è valutabile ai fini del riconoscimento dell’invalidità civile, al massimo, nella misura del 15%-20%
VALUTAZIONE DEL “GOZZO”
Per “gozzo” si intende un aumento di volume della tiroide, che può essere localizzato in una parte della ghiandola o diffuso uniformemente su tutta l’organo. Questo ingrossamento può verificarsi in pazienti con eccessiva, ridotta o normale attività tiroidea.
Molto sinteticamente, possiamo distinguere queste forme principali di gozzo:
- Gozzo diffuso: questa tipologia di gozzo è caratterizzata da un aumento di volume uniforme di tutta la tiroide, senza la presenza di noduli.
- Gozzo nodulare: questo tipo di gozzo è caratterizzato dalla presenza di uno o più noduli, che possono essere solidi o pieni di liquido, all’interno della tiroide.
Possiamo ancora distinguere:
- Gozzo endemico: questo gozzo è causato da una carenza di iodio nell’acqua potabile e negli alimenti, ed è particolarmente diffuso in specifiche aree geografiche.
- Gozzo sporadico: questo gozzo è dovuto a cause endogene, come la presenza di un tumore o di altre patologie, o all’assunzione di farmaci antitiroidei, e si verifica in casi isolati all’interno di una determinata popolazione.
- Gozzo congenito: questa forma di gozzo è presente alla nascita e può essere causata da disormonogenesi o dal passaggio, attraverso la placenta, di anticorpi che influenzano la funzione tiroidea.
Da un punto di vista funzionale possiamo distinguere:
- Gozzo eutiroideo: questo gozzo ha un’attività tiroidea normale, mantenendo una normale produzione di ormone nonostante l’aumento di volume.
- Gozzo ipotiroideo: questa forma di gozzo è caratterizzata da un’attività tiroidea ridotta.
- Gozzo ipertiroideo o gozzo tossico: questo gozzo è associato ad un’attività tiroidea aumentata, che può causare ipertiroidismo.
- Gozzo tossico plurinodulare: questa forma di gozzo si verifica quando un gozzo multinodulare non tossico diventa iperfunzionante, spontaneamente o se trattato con alte dosi di ioduri.
- Gozzo esoftalmico, gozzo tossico diffuso o gozzo basedowiano: questa forma di gozzo è causata da una malattia autoimmune nota come morbo di Graves o di Basedow, ed è associata ad ipertiroidismo.
La valutazione del gozzo, secondo le linee guida INPS dovrebbe essere la seguente:
- 240 – GOZZO SEMPLICE E NON SPECIFICATO – 5%
- 241 – GOZZO NODULARE NON TOSSICO – 5%
- 242 – IPERTIROIDISMO IN COMPENSO CON TERAPIA FARMACOLOGICA – 10%
- 242 – IPERTIROIDISMO IN FASE ATTIVA NON CONTROLLABILE FARMACOLOGICAMENTE IN ATTESA DI TRATTAMENTO RADICALE – 30%
Per ciò che riguarda il morbo di Basedow, una patologia che provoca ipertiroidismo, è da rilevarsi che ad essa possono essere associate complicanze, soprattutto di natura oculistica, la cosiddetta Oftalmopatia Basedowniana, la cui valutazione ai fini del riconoscimento dell’invalidità civile si aggiunge a quella per la patologia stessa e viene effettuata considerando le conseguenti problematiche visive, compreso l’eventuale strabismo o i deficit del campo visivo.
I TUMORI DELLA TIROIDE
Nella tabella del DM 05/02/1992 pochissime sono le indicazioni valutative:
| cod. |
PATOLOGIA NEOPLASTICA |
min. | max. | fisso |
| 9322 | NEOPLASIE A PROGNOSI FAVOREVOLE CON MODESTA COMPROMISSIONE FUNZIONALE | / | / | 11 |
| 9323 | NEOPLASIE A PROGNOSI FAVOREVOLE CON GRAVE COMPROMISSIONE FUNZIONALE | / | / | 70 |
| 9325 | NEOPLASIE A PROGNOSI INFAUSTA O PROBABILMENTE SFAVOREVOLE NONOSTANTE ASPORTAZIONE CHIRURGICA | / | / | 100 |
Nessun riferimento alla natura o alla sede della neoplasia.
Invece nelle linee guida INPS esiste un grosso capitolo sulle patologie tumorali e le relative valutazioni percentualistiche:
| cod. |
classe |
PATOLOGIA NEOPLASTICA TIROIDEA |
min. | max. | fisso |
| 193 | 1 |
|
11 | 30 | |
| 192 | 2 |
|
31 | 50 | |
| 193 | 3 | CARCINOMA TIROIDEO MIDOLLARE -STADIO III (T3N0 – T1-3N1a) | 51 | 70 | |
| 193 | 4 |
|
71 | 90 | |
| 193 | 5 |
|
100 |
In relazioni alle classi funzionali, nelle linee guida è precisato:
” … Per le principali neoplasie solide sono state fornite indicazioni per l’attribuzione ad una di cinque classi valutative a crescente compromissione clinico-funzionale (rispettivamente: lieve, lieve-media, media, medio-grave e grave).
Tali classi sono state elaborate con riferimento specifico a parametri di agevole riscontro documentale od obiettivo: istotipo, stadiazione TNM (Tumor, Node, Metastasis) UICC del 2010 (VII), quadro clinico-funzionale ed esiti della terapia attesi.
…
Nella definizione dei criteri di attribuzione ad una specifica classe si è tenuto conto anche degli esiti normalmente attesi delle terapie chirurgica (sempre più conservativa) e medica previste dai protocolli in uso, nonché dell’inevitabile, ancorché reversibile, turbamento psico-relazionale che l’esperienza della malattia neoplastica ancora oggi comporta.
Eventuali gravi effetti collaterali cronici, ipotizzabili ma non attesi, quali ad esempio un severo linfedema di un arto a seguito di linfoadenectomia ascellare o inguinale, così come gli esiti di interventi demolitivi (ano preternaturale definitivo, amputazioni di arti, ecc) andranno valutati in via complessiva sulla base delle indicazioni tabellari. ..”
Sembrebbe esserci quindi anche una pacata esortazione ad evitare comunque automatismi valutativi sulla scorta di grading e tipologia istologica tenendo conto comunque dell’intero quadro clinico e dell’intero quadro funzionale
L’INDENNITA’ DI ACCOMPAGNAMENTO NELLA PATOLOGIE TUMORALI DELLA TIROIDE
Ormai non recentissime sentenze delle supreme Corti di Cassazione hanno messo l’accento sulla necessità di non rendere automatica la locuzione chemioterapia=>indennità di accompagnamento.
I protocolli chemioterapici sono ormai molto più numerosi che in passato e i loro effetti avversi sono variabili, comunque sempre indubbiamente presenti, ma con gravità da modesta a notevole. Quindi in plurime sentenze è stato ripetutamente indicata la necessità di personalizzare anche in questo caso la valutazione: occorre valutare caso per caso.
Anche nelle linee guida è riproposta questo concetto: ” … Il beneficio dell’indennità di accompagnamento, anche nei pazienti neoplastici in trattamento
chemioterapico, presume il positivo riscontro delle condizioni, anche sanitarie, previste dalla Legge 508/1988. Si deve pertanto intendere escluso qualsiasi automatismo tra trattamento chemioterapico e indennità di accompagnamento.”
Il criterio dovrebbe quindi essere la susssistenza di una o entrambe queste condizioni:
- persona non in grado di compiere gli atti quotidiani della vita
- persona non in grado di deambulare senza l’aiuto permanente di un accompagnatore
PATOLOGIE DELLA TIROIDE E LEGGE 104/92
Sul ricoscimento della condizione di soggetto con handicap nelle patologie della tiroide non esiste alcuna normativa o indicazione, neppure come linee guida.
Viene usata la ordinaria criteriologia medico legale e comunque, sicuramente, possiamo pensare al riconoscimento di soggetto con handicap in condizioni di gravità solo in patologie tumorali tiroidee gravi che necessitano di trattamento chemioterapico e/o frequentissimi controlli clinico-strumentali.
BONUS TIROIDE
In qualche sito si parla di “bonus tiroide” o di pensione per le malattie della tiroide ma leggendo attentamente, ci si accorge che si parla sempre di invalidità civile.
In sostanza non esiste una legge o una normativa, nazionale o regionale, con cui si è istituito un “bonus tiroide” e non esiste neppure una pensione per le persone con malattie della tiroide; esiste solo il trattamento economico riservato ai soggetti la cui percentuale di invalidità è uguale o superiore al 74%, ma con limiti di età e di reddito che potranno essere visionati in questa pagina: “invalidità civile: i benefici“. In sostanza, visionando quanto sopra, le malattie della tiroide con l’esclusione dei tumori, non sono in grado, da sole, di permettere il riconoscimento di una percentuale uguale o superiore al 74% ma possono concorrere con altre infermità per il raggiungimento della soglia utile.
Differente cosa sono i tumori della tiroide che spesso, già da soli, permettono di raggiungere la soglia del 74% e, qualche volta e in caso di trattamenti chemioterapici particolarmente aggressivi permettono il riconoscimento dell’indennità di accompagnamento, come già descritto più sopra. Ma anche in questo caso tecnicamente non si può parlare di “bonus tiroide” che quindi, e mi ripeto, non esiste.
Le soprastanti sono indicazioni tratte da esperienza professionale, fonti legislative e fonti INPS e non rappresentano affatto una proposta valutativa personale ad uso di medici legali o esperti in medicina legale; è una disamina delle differenti possibilità considerando le persone e le loro infermità e comunque ad uso di persone che, affette da patologie della tiroide, vorrebbero presentare una istanza di riconoscimento di invalidità civile ma vorrebbero sapere anche se “ne vale la pena”.
Dott. Salvatore Nicolosi
Medico di Medicina Generale convenzionato con il SSN