Diabete Mellito ed invalidità civile

La valutazione dell’invalidità civile nelle persone con Diabete Mellito, come per tutte le infermità, deve essere effettuata secondo le indicazioni della tabella del DM 05/02/1992.

Ma il Diabete è una malattia che può presentarsi con gravità differente e soprattutto con complicanze la cui entità è altrettanto variabile e di ciò occorre tener conto.

Innanzi tutto occorre definire cosa è il Diabete Mellito e quali sono le sue possibili complicanze.

Di diabete mellito possono riconoscersi fondamentalmente tre forme:

• Diabete mellito tipo 1
• Diabete Mellito tipo 2
• Diabete gestazionale

DIABETE MELLITO DI TIPO 1 IN BREVE

Il diabete mellito di tipo 1 è una malattia cronica autoimmune provocata dalla distruzione delle cellule beta del pancreas, le cellule addette alla produzione di insulina. L’insulina è un ormone essenziale per regolare i livelli di glucosio nel sangue e la sua carenza assoluta o parziale provoca un aumento dei livelli di glucosio nel sangue (iperglicemia), che può causare complicanze acute e croniche se non adeguatamente trattato.

Il diabete di tipo 1 si manifesta soprattutto durante l’infanzia o l’adolescenza, ma può raranmente insorgere anche in età adulta. I sintomi principali di allarme includono sete eccessiva (polidipsia), aumento della produzione di urina (poliuria), fame intensa (polifagia), perdita di peso e stanchezza.

La gestione della malattia richiede terapia insulinica, monitoraggio costante della glicemia, una dieta equilibrata e un’adeguata attività fisica.

Non esiste una cura definitiva ma un trattamento tempestivo e personalizzato consente di vivere una vita piena e attiva, riducendo il rischio di complicanze.

DIABETE MELLITO DI TIPO 2 IN BREVE

Il diabete mellito di tipo 2 è una malattia metabolica cronica provocata da insulino-resistenza, cioè da una risposta meno efficiente delle cellule dell’organismo all’insulina, e da un’alterata secrezione di insulina da parte del pancreas. Questi meccanismi portano a un aumento dei livelli di glucosio nel sangue (iperglicemia).

È la forma più comune di diabete e si sviluppa prevalentemente in età adulta, spesso associata a fattori di rischio come sovrappeso, obesità, sedentarietà, dieta squilibrata e predisposizione genetica. I sintomi iniziali possono essere lievi o assenti, ma includono affaticamento, sete eccessiva, aumento della minzione e lenta guarigione delle ferite.

La gestione del diabete di tipo 2 si basa su cambiamenti dello stile di vita, come una dieta equilibrata, esercizio fisico regolare e perdita di peso, combinati, se necessario, con farmaci ipoglicemizzanti o insulina. Un trattamento efficace aiuta a prevenire complicanze a lungo termine, come malattie cardiovascolari, nefropatia e neuropatia.

DIABETE GESTAZIONALE IN BREVE

Il diabete mellito gestazionale è una forma che si sviluppa durante la gravidanza, solitamente nel secondo o terzo trimestre, in donne che che in passato non avevano avuto alcun increnmento della glicemia. È provocata da un’iperglicemia causata da cambiamenti ormonali che influenzano la sensibilità all’insulina.

Questo tipo di diabete spesso non causa sintomi evidenti e viene diagnosticato attraverso esami di routine, come il test da carico orale di glucosio (OGTT). I fattori di rischio includono sovrappeso, familiarità con il diabete, età materna avanzata e precedenti gravidanze complicate da diabete gestazionale.

La gestione prevede, oltre all’indispensabile dieta, attività fisica adeguata, monitoraggio della glicemia e, in alcuni casi, terapia insulinica. Se non trattato, il diabete gestazionale può aumentare il rischio di complicanze per la madre (come ipertensione) e il bambino (come macrosomia o ipoglicemia neonatale).

Dopo il parto, i livelli glicemici generalmente tornano alla normalità, ma la madre rimane a rischio aumentato di sviluppare diabete di tipo 2 in futuro.

COMPLICANZE DEL DIABETE IN BREVE

Il diabete mellito può causare diverse complicanze, acute e croniche, anche in soggetti con glicemia adeguatamente controllata; sicuramente perà sono maggiori se il controllo è scadente

. Le complicanze acute includono ipoglicemia (livelli di glucosio troppo bassi), chetoacidosi diabetica e stato iperosmolare iperglicemico, condizioni gravi che richiedono intervento medico immediato.

Le complicanze croniche derivano da un’iperglicemia persistente, sono dovute al danno vascolare, e includono:

• complicanze microvascolari: retinopatia diabetica (danni alla retina con perdita di visus fino alla cecità), nefropatia diabetica (danno renale, fino all’insufficienza renale severa con necesstà di dialisi), neuropatia diabetica (danno ai nervi, con dolore o perdita di sensibilità).
• complicanze macrovascolari: netto aumento del rischio di malattie cardiovascolari, come infarto e ictus, e di arteriopatia periferica con stenosi anche importante di vasi degli arti, soprattutto degli arti inferiori, ma non solo.

Altre complicanze includono piede diabetico (ulcere e infezioni che possono portare all’amputazione) e una maggiore suscettibilità alle infezioni.

LE TABELLE DELL’INVALIDITA’ PER IL DIABETE

Per ciò che riguarda il Diabete Mellito, nella tabella del DM 05/02/1992 sono previste queste percentuali d’invalidità:

E’ immediato notare che nella tabella vengono indicate solo 3 possibilità; in tutte e tre i casi si parla di complicanze.

In tutti e 3 i casi si fa riferimento ad una “classe”, che non è altro che un indice di gravità. Nei primi 2 casi la classe indicata è la terza, ma viene precisato che la valutazione deve tenete conto, oltre che della gravità, anche delle complicanze, acute e croniche.

Resta però da capire come è possibile individuare la classe” funzionale in cui iserire un paziente diabetico.

Del DM 05/02/1992 fa parte anche una sezione intitolata ” SECONDA PARTE – Indicazioni per la valutazione dei deficit funzionali” che può essere visionata clicando sul link.

In questa sezione si evince:

APPARATO ENDOCRINO

CLASSE I

• DIABETE MELLITO TIPO 2° (non insulino dipendente) con buon controllo metabolico (tasso glicemico a digiuno mg 150/dL e tasso glicemico dopo pasto mg 180-200/dL)

CLASSE II

• DIABETE MELLITO TIPO 1°(insulino-dipendente) con buon controllo metabolico (tasso glicemico a digiuno mg 150/dL e tasso glicemico dopo pasto mg 180-200 dL)
• Diabete mellito tipo 1° e 2° con iniziali manifestazioni micro e macroangiopatiche rilevabili solo con esami strumentali.

CLASSE III

• DIABETE MELLITO INSULINO-DIPENDENTE con mediocre controllo metabolico (tasso glicemico a digiuno mg 150 dL e tasso glicemico dopo pasto mg 180-200 dL) con iperlipidemia o con crisi ipoglicemiche frequenti (nonostante una

•  terapia corretta ed una buona osservanza da parte del paziente).
• DIABETE MELLITO TIPO 1° e 2° con complicanze micro e/o macroangiopatiche con sintomatologia clinica di medio grado es. retinopatia non proliferante e senza maculopatia, presenza di microalbuminuria patologica con creatininemia ed azotemia normali, arteriopatia ostruttiva senza gravi dolori ischemici ecc.).

CLASSE IV

• DIABETE MELLITO COMPLICATO DA
  1. nefropatia con insufficienza renale cronica e/o
  2. retinopatia proliferante, maculopatia, emorragie vitreali e/o
  3. arteriopatia ostruttiva con grave “claudicatio” o amputazione di un arto

“

In sostanza quindi la valutazione deve tener conto di numerosi fattori

• occorre effettuare una diagnosi
• occorre valutare la presenza di tutte le complicanze
• occorre tenere conto della gravità delle complicanze

Fatto ciò si deve inserire la patologia della persona all’interno di una delle classi funzionali e quindi procedere a valutazione.

In sostanza, molto semplificando, un diabete mellito con gravi complicanze, come insufficienza renale, retinopatia diabetica e/o ostruzione ateromasica di arterie, arti, collo o addominali che siano, quindi in IV classe funzionale, è valutabile tra il 9% e il 100%, un diabete mellito di grado che, approssimativamente, possiamo definire come di grado medio e quindi in III classe, con complicanze non gravi e/o episodi ipoglicemici “documentati”, è valutabile con una percentuale comprea tra il 41% e il 60%.

Non si può non notare che tra la III classe e la IV classe esiste una sorta di forbice di circa 30 punti percentuali; in sostanza sembra che il Diabete non possa essere mai valutato il 70% o 80% ad esempio.

In realtà le percentuali indicate nella tabella sono tali per situazioni nette, che possono essere esattamente inserite in una o nell’altra classe.; ma le situazioni di confine sono in realtà la maggioranza e quindi le Commissioni,  possono assolutamente indicare una percentuale superiore al 60% ed inferiore al 90% operando con una corretta criteriologia clinica e medico-legale.

Ancora, le complicanze, pur facendo parte del quadro clinico del diabete in senso largo, frequentemente assumono caratteristiche invalidanti “proprie” e quindi sono valutabili come ulteriori infermità; ad esempio, ma non esclusivamente;

• la cecità totale o parziale provocata da una retinopatia diabetica, ad esempio, può essere valutata all’interno di una istanza per cecità;
• una amputazione di un arto inferiore, recente, che non è funzionalmente compensabile e/o protesizzabile e che non permette una deambulazione autonoma, può permettere il riconoscimento di un’indennità di accompagnamento.

Nella tabella non c’è alcuna indicazione per il diabete in classe I o II; ciò però non significa che non sia invalidante e quindi non dia diritto al riconoscimento di una percentuale di invalidità.

Premesso che la valutazione minima di un diabete se in terza classe è 41%, se è in classe I o II è valutabile in misura compresa tra l’11%, nelle forme iniziali e prive di complicanze, in buon compenso e con utilizzo di farmaci antibiabetici orali, fino al 40% nelle forme “ con iniziali manifestazioni micro e macroangiopatiche rilevabili solo con esami strumentali.“

Per il “diabete gestazionale” nella tabella non esiste alcuna indicazione, ma ciò è piuttosto comprensibile in quanto è evidente che si tratta di una situazione transitoria che dovrebbe cessare con il parto e quindi non può essere considerata invalidante. Se però successivamente al parto tale stato di iperglicemia permane con necessità di specifica terapia antidiabetica, allora siamo all’interno del diabete mellito di tipo 2 e quindi rientriamo in una delle categorie descritte sopra.

Tutto ciò detto, è ormai chiaro che la valutazione non è semplice e assolutamente non alla portata di una persona priva di competenze mediche; non raramente ho ricevuto quesiti per messaggio o post con richiesta di valutazione “al volo” del proprio diabete e ho dovuto specificare che ciò non è possibile in assenza di verifica di tutta la documentazione e di visita della persona.

Alcuni anni fa’ l’INPS ha pubblicato un testo, in forma di lineee guida, per ampliare le limitate e ormai obsolete indicazioni della tabella del DM 05/02/1992; tali tabelle ad uso delle Commissioni mediche INPS non hanno valore di legge ma spesso vengono utilizzate dalle stesse Commisisoni; la descrizione delle complicanze è parecchio più ampia, le classi funzionali vengono descritte in modo più analitico e da 4 passano a 11, le voci tabellari passano a ben 38 con valutazioni comprese tra i 5% e il 100%; per visionare questa tabella andare in QUESTA pagina. Non le descrivo proprio perchè, pur analitiche e complete, non hanno valore di legge, ma sono esclusivamente “indicative”.

PROCEDURA PER LA DOMANDA DI INVALIDITA’

1. Certificazione medica (certificato introduttivo”: rivolgersi al proprio medico curante per ottenere un certificato che attesti la diagnosi di diabete e l’eventuale presenza di complicanze

2. Presentazione della domanda: inoltrare la richiesta di riconoscimento dell’invalidità civile all’INPS tramite un patronato

3. Valutazione della commissione medica: una commissione dell’INPS o della locale Azienda Sanitsaria sottoporrà il richiedente a visita medica al fine di determinare la percentuale di invalidità.

Per la procedura per la domanda di invalidità ho pubblicato una pagina specifica in questo sito.

Benefici correlati alle percentuali di invalidità

NOTE FINALI.

Non esiste un “bonus diabete”, nè come normativa specifica e neppure come beneficio concesso autonomamente dall’INPS o qualsiasi ente pubblico, ma esistono esclusivamente i benefici correlati al grado di invalidità riconosciuta.

Quando si presenta una domanda di invalidità, non si deve presentare necessariamente per una singola patologia, ma l’invalidità viene valutata globalmente, quindi l’istanza deve essere presentata contemporaneamente per tutte le infermità.

La commissione per l’accertamento dell’invalidità ha necessità, per effettuare una valutazione corretta, di tutta la documentazione utile; per il diabete raccomando quindi referti di visite diabetologiche con indicazione della terapia, esami di sangue, referti di tutte le eventuali complicanze, quindi visite cardiologiche, ecocolordoppler arti inferiori e/o tronchi sovraortici, esame del fondo dell’occhio, se presente neuropatia diabetica arti inferiori una elettromigrafia.

Naturalmente non tutto è indispensabile, ma solo quello che è utile per la valutazione delle complicanze e del quadro invalidante complessivo.

Per finire, raccomando sempre la produzione di documentazione medica utile, completa e soprattutto “veritiera”

ALTRE PAGINE UTILI

GUIDA ALLA VISITA PER L’INVALIDITA’

LA VALUTAZIONE DELL’INVALIDITA’ CIVILE NELLE MALATTIE DELLA TIROIDE

LA VALUTAZIONE DELL’INVALIDITA’ CIVILE NELLE PATOLOGIE CARDIACHE

Dott. Salvatore Nicolosi
Medico di Medicina Generale convenzionato con il SSN