NOTA 98 per la prescrizione e somministrazione intravitreale di anti-VEGF nella AMD e DME

(Determina AIFA n. 20 del 25 gennaio 2024 – GU n. 27 del 2/02/2024)

Farmaci anti VEGF inclusi nella Nota 98

  • Aflibercept (Eylea®) –  40 mg/ml 1 flaconcino e 1 siringa preriempita (uso intravitreale).
  • Bevacizumab (L. 648/96) – (Avastin® o un suo biosimilare autorizzato da AIFA per uso intravitreale) (uso sistemico da frazionare).
  • Brolucizumab (Beovu®) – 120 mg/ml – 1 flaconcino e 1 siringa preriempita (uso  intravitreale).
  • Faricimab (Vabysmo®) 120 mg/ml 0,24 ml 1 flaconcino per iniezione intravitreale
  • Ranibizumab (Lucentis®) –  10mg/ml 1 flaconcino e 1 siringa preriempita (uso intravitreale).

La presente nota 98 definisce le modalità di prescrizione, somministrazione intravitreale e utilizzo a carico del SSN dei:

  • medicinali aventi per principio attivo aflibercept, brolucizumab, faricimab e ranibizumab nel trattamento della degenerazione maculare legata all’età (neovascular Age-related Macular Degeneration, nAMD) o dell’edema maculare diabetico (Diabetic Macular Edema, DME);;
  • medicinali aventi per principio attivo bevacizumab nel trattamento della nAMD o DME in quanto compresi nell’elenco di cui alla legge 23 dicembre 1996, n. 648 [1-5], per l’erogabilità a totale carico del SSN per le suddette indicazioni;

CLASSE DI RIMBORSABILITÀ E REGIME DI FORNITURA

Per tutti i farmaci in nota: H/OSP

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PRESCRITTORE

Medico oculista che dovrà compilare la scheda multifarmaco semplificata informatizzata reperibile sul sito di AIFA al seguente indirizzo: https://www.AIFA.gov.it/registri-e-piani-terapeutici1.

NB. Anche per le altre indicazioni per l’uso intravitreale dei medicinali aflibercept e ranibizumab, non oggetto della presente nota AIFA ma a carico del SSN, si dovrà comunque compilare la stessa scheda informatizzata.

CONFRONTO TRA I FARMACI ANTI-VEGF

Per quanto riguarda la nAMD, gli studi non mostrano differenze rilevanti in termini di efficacia clinica [6-15] e di effetti indesiderati [9, 16-19] fra aflibercept, bevacizumab, ranibizumab. Per quanto riguarda la DME, le evidenze suggeriscono che il trattamento con bevacizumab intravitreale è una valida alternativa a quello con aflibercept, ranibizumab [6-7, 19-23]. L’unica eccezione è rappresentata dai pazienti con bassa acuità visiva (20/50 o peggiore, pari a 4/10 o peggiore), in cui il trattamento con aflibercept appare associato ad un aumento del visus significativamente più elevato (≥15 lettere ETDRS) rispetto a bevacizumab o ranibizumab a 12 mesi; tale differenza non è più statisticamente significativa a 24 mesi.

Tra i nuovi farmaci disponibili per il trattamento intravitreale si sono aggiunti il brolucizumab e il faricimab per le indicazioni nAMD e DME. Dal momento che per tali farmaci sono disponibili unicamente studi di non inferiorità, attualmente non è possibile riconoscere a nessuno di essi alcun vantaggio terapeutico in termini di efficacia e sicurezza rispetto alle alternative nelle seguenti condizioni [24-29]:/p>

  • aflibercept, bevacizumab, brolucizumab, faricimab e ranibizumab per l’indicazione nAMD;
  • aflibercept, bevacizumab, brolucizumab, faricimab e ranibizumab per l’indicazione DME nei pazienti con visus non peggiore di 20/40 (pari ad almeno 5/10).

Sulla base delle considerazioni di cui sopra, dato l’ampio fabbisogno da parte dei pazienti assistiti a carico del SSN e le differenze di prezzo attualmente esistenti tra i precitati trattamenti farmacologici, al fine di garantire il più ampio accesso alle cure, si raccomanda al medico prescrittore di privilegiare la scelta della somministrazione economicamente più vantaggiosa, fatta salva la necessaria appropriatezza delle prescrizioni mediche.

DOVE ESEGUIRE LA SOMMINISTRAZIONE INTRAVITREALE A CARICO DEL SSN

Secondo le indicazioni vigenti, a partire dal parere reso dal Consiglio Superiore di Sanità il 15 aprile 2014 [30], la somministrazione intravitreale di medicinali a base di aflibercept, bevacizumab, brolucizumab, faricimab e ranibizumab può avvenire esclusivamente presso centri ospedalieri ad alta specializzazione individuati dalle Regioni. Tenuto conto della perdurante mancanza di una definizione univoca della nozione di alta specializzazione, ai fini applicativi della nota si fa presente che::

  1. i farmaci di cui alla presente nota classificati come H/OSP devono essere somministrati “in ambulatori protetti ovvero in ambulatori situati presso strutture di ricovero” (vedi All. 4 del DPCM, 12 gennaio 2017, Definizione e aggiornamento dei Livelli essenziali di assistenza, legenda, voce H, e codice H. 12.92.1) [31];
  2. al fine di garantire le migliori condizioni di sterilità dell’iniezione e asepsi, viene ritenuto necessario un setting ambulatoriale corrispondente a quello per l’intervento chirurgico della cataratta.

COME EFFETTUARE LA SOMMINISTRAZIONE INTRAVITREALE

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La somministrazione intravitreale deve essere eseguita secondo uno specifico protocollo approvato dalle competenti Direzioni Sanitarie, nel rispetto delle regole di asepsi. Al riguardo, si ricorda che, mentre per aflibercept, brolucizumab, faricimab e ranibizumab sono disponibili fiale e fiale siringa pronte all’uso, per bevacizumab è necessario frazionare il flacone dei medicinali a base di tale principio attivo per uso endovenoso e ricompresi nell’elenco di cui alla legge n. 648/96. L’allestimento e il confezionamento in monodose dei medicinali a base di bevacizumab per uso intravitreale deve essere effettuato, su prescrizione del medico per singolo paziente, presso la farmacia dell’ospedale nel quale verrà effettuato il trattamento o presso altre farmacie appositamente convenzionate, da parte di personale qualificato, sotto la supervisione del farmacista che è responsabile della qualità e della sicurezza di ciascuna preparazione, nel pieno rispetto delle Norme di Buona Preparazione integrali (NBP) della Farmacopea italiana – XII ed. L’intero processo dovrà essere effettuato in accordo con la procedura qui di seguito allegata (vedi Allegato 1) che, oltre alla fase di frazionamento, indica le modalità di conservazione, trasporto e consegna alle UU.OO. e garantisce la correttezza della preparazione, la salute e la sicurezza di tutti gli operatori coinvolti.

CONSENSO INFORMATO

Per tutti i trattamenti intravitreali il paziente deve essere informato circa il profilo di efficacia e di beneficio/rischio noto sulla base degli studi disponibili. Per quanto riguarda specificatamente il brolucizumab, il 4 novembre 2021, è stata pubblicata una nota informativa importante [32]. In caso di somministrazione intravitreale di medicinali a base di bevacizumab, il paziente deve inoltre essere informato sull’esistenza di alternative terapeutiche approvate per la stessa indicazione e rilasciare specifico consenso (vedi modello in Allegato 2).

PRECISAZIONI SULLE RESPONSABILITÀ PRESCRITTIVE E DI UTILIZZO

Ogni medicinale autorizzato all’immissione in commercio dispone di una scheda tecnica (label) predisposta dalle autorità competenti, la quale, a partire da quanto richiesto dal soggetto titolare dei diritti di commercializzazione, stabilisce indicazioni e modalità d’impiego (posologia, controindicazioni, avvertenze d’uso, ecc.), e conseguentemente definisce anche i limiti di responsabilità del predetto titolare nei casi in cui, in assenza di condotte dolose o colpose del professionista medico, si verifichino danni di cui sia accertato un nesso di causalità con l’utilizzo del prodotto.

Nel caso di un medicinale inserito da AIFA nell’elenco di cui alla legge n. 648/96 per indicazioni terapeutiche diverse da quelle già autorizzate, e pertanto non riportate nella scheda tecnica (off-label), è AIFA stessa responsabile della individuazione dei nuovi usi da parte del SSN: nel caso specifico dei medicinali a base di bevacizumab, si fa riferimento alle Determine AIFA n. 622/2014, n. 79/2015, n. 799/2017, n. 611/2018, e n. 66073/20201-5.

Con riferimento agli usi off-label intravitreali di medicinali a base di bevacizumab, si fa presente che la nota sarà pubblicata dal Centro Nazionale per l’Eccellenza Clinica, la Qualità e la Sicurezza delle Cure (CNEC) dell’Istituto Superiore di Sanità nel Sistema Nazionale Linee Guida (SNLG) e, in quanto “Raccomandazione AIFA evidence-based (Nota AIFA)”, equiparata a Linee Guida ai fini della valutazione della responsabilità penale e civile del medico.

 

Allegato 1: Procedura per il frazionamento, la conservazione e il trasporto in sicurezza del medicinale bevacizumab per la somministrazione intravitreale.

Allegato 2: Modello consigliato di foglio informativo in caso di trattamento intravitreale con medicinali a base di bevacizumab.

BIBLIOGRAFIA

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  3. Determina AIFA 28 aprile 2017. Inserimento di una indicazione terapeutica del medicinale per uso umano «Bevacizumab – Avastin» nell’elenco ex lege n. 648/1996 – parziale modifica alla determina n. 79/2015 e sostituzione della stessa. (Determina n. DG 799/2017) (17A03233) (GU n.114 del 18-5-2017). https://www.gazzettaufficiale.it/atto/vediMenuHTML?atto.dataPubblicazioneGazzetta=2017-05-18&atto.codiceRedazionale=17A03233& tipoSerie=serie_generale&tipoVigenza=originario
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  5. Determina AIFA 15 giugno 2020. Inserimento del medicinale per uso umano «Mvasi» nell’elenco dei medicinali erogabili a totale carico del Servizio sanitario nazionale, ai sensi della legge 23 dicembre 1996, n. 648, per il trattamento della degenerazione maculare correlata all’eta’. (Determina n. 66068). (20A03239) (GU Serie Generale n.153 del 18-06-2020) https://www.gazzettaufficiale.it/atto/serie_generale/caricaDettaglioAtto/originario?atto.dataPubblicazioneGazzetta=2020-06-18&atto.codiceRedazionale=20A03239&elenco30giorni=false6.
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  32. https://www.AIFA.gov.it/documents/20142/1313724/2021.11.04_NII_Beovu-brolucizumab_IT.pdf
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