Nota AIFA 97

determina AIFA del 17/06/2020


AVK: Warfarin, Acenocumarolo

NAO/DOAC: Dabigatran, Apixaban, Edoxaban, Rivaroxaban


La prescrizione della terapia anticoagulante orale è a carico del SSN limitatamente alla FANV e al rispetto del percorso decisionale illustrato ai punti A, B, C, D.
La prescrizione dovrà essere accompagnata dalla compilazione della scheda di valutazione prescrizione e follow-up di cui all’allegato 1 da parte dello specialista o del Medico di Medicina Generale. Una copia della scheda dovrà essere conservata dal prescrittore e una consegnata al paziente, in previsione del successivo aggiornamento periodico in occasione del follow-up.
Il regime di fornitura delle altre indicazioni di AVK e NAO/NOAC rimane invariato.

PERCORSO DECISIONALE

  1. La diagnosi di FANV deve essere sempre confermata da un elettrocardiogramma e dalla valutazione clinica del paziente.
  2. La decisione di iniziare un trattamento anticoagulante per la prevenzione primaria o secondaria di ictus ed embolia sistemica in pazienti adulti con FANV deve avvenire dopo una accurata valutazione del rischio trombo-embolico e del rischio emorragico del singolo paziente.

RISCHIO TROMBOEMBOLICO

Lo score validato per la definizione del rischio trombo-embolico attualmente più utilizzato e raccomandato dalla Società Europea di Cardiologia (ESC)1 è il CHA2DS2-VASc2,3. Le tab. 1 e 2 illustrano come calcolare lo score e qual è il rischio trombo embolico associato.

calcalo punteggio CHA2DS2-VAScPunteggio CHA2DS2 VASc < 4: Basso/moderato rischio trombo embolico (TE); >4: Alto rischio TE

Tab. 3 Fattori di rischio emorragico
modificabili potenzialmente modificabili NON modificabili Fattori di rischio legati a biomarker
ipertensione arteriosa
non controllata
anemia età
> 65 aa
cirrosi epatica elevati livelli di troponina
ad alta sensibilità
TTR<60% o INR instabile per paz. in AVK insuff. renale anamnesi di sanguinamenti maggiori tumori maligni Growth differentiation factor 15 elevato
uso di antiaggreganti
o FANS
insuff. epatica pregresso stroke fattori genetici Ridotto VFG
(stimato secondo formula CKD-EPI)
alcolismo Piastrinopenia
Piastrinopatia°°
dialisi/trapianto renale    
°°Difetto di funzionalità piastrinica

RISCHIO EMORRAGICO
Esistono vari strumenti validati per definire il rischio emorragico individuale, ma nessuno di questi è considerato realmente predittivo in quanto il rischio complessivo dipende anche da fattori individuali non considerati da tali strumenti5,6,7,8,9.
La Tab. 3 elenca i fattori, che correlano in modo indipendente con l’aumento del rischio emorragico, inclusi nei diversi strumenti e distinti in modificabili, potenzialmente modificabili, non modificabili e legati a biomarker.

C. LA TERAPIA ANTICOAGULANTE DOVRÀ ESSERE INIZIATA

  • in tutti i pazienti con punteggio CHA2DS2-VASc:
    >2 (se maschi) e >3 (se femmine).

La scelta terapeutica finale dipenderà comunque dalla valutazione clinica e dovrà considerare la presenza di fattori di rischio emorragico anche in rapporto alle loro caratteristiche.

D. LA SCELTA DELL’ ANTICOAGULANTE DA UTILIZZARE

Gli anticoagulanti orali inibitori della vit. K (AVK) e inibitori diretti della trombina o del fattore Xa (NAO/DOAC) sono gli unici farmaci attualmente disponibili di provata efficacia per la prevenzione dell’ictus e dell’embolia arteriosa periferica nei pazienti con FANV10.

Numerosi studi hanno ampiamente dimostrato una comprovata efficacia ed un profilo di sicurezza favorevole sia degli AVK sia dei NAO/DOAC, se correttamente gestiti in termini di selezione dei pazienti ed attento follow-up11,12,13,14.

In particolare, i NAO/DOAC si sono dimostrati altrettanto efficaci, ed in alcuni casi più efficaci, degli AVK nel ridurre il rischio di ictus/embolia arteriosa periferica nei pazienti con FANV, e più sicuri degli AVK rispetto al rischio di emorragia intracranica. Per alcuni NAO/DOAC è stato evidenziato un aumentato rischio di sanguinamento gastro – intestinale rispetto agli AVK15.

In considerazione delle evidenze scientifiche disponibili, relativamente all’uso prevalente nell’indicazione terapeutica FANV, i quattro DOAC (dabigatran, rivaroxaban, apixaban, edoxaban) possono essere considerati globalmente sovrapponibili16,17.

I criteri generali per la scelta dell’anticoagulante da utilizzare in diverse tipologie di pazienti sono i seguenti:

I NAO/DOAC sono generalmente preferibili:

    • per i pazienti che sono già in trattamento con AVK con scarsa qualità del controllo (Tempo nel Range Terapeutico (TTR) <70% o percentuale dei controlli in range < 60% negli ultimi 6 mesi) e/o oggettive difficoltà ad accedere ad un regolare monitoraggio dell’INR18;
    • per i pazienti in AVK con pregressa emorragia intracranica, o ad alto rischio di svilupparla.

Gli AVK sono generalmente preferibili:

    • per i pazienti con grave riduzione della funzionalità renale (VFG <15 mL/min)
    • per i pazienti che assumono farmaci che potrebbero interferire con i NAO/DOAC

Gli AVK sono l’unico trattamento anticoagulante indicato per i pazienti con protesi valvolari cardiache meccaniche e/o fibrillazione atriale valvolare.
I NAO/NOAC non si sono dimostrati né efficaci né sicuri in tali pazienti.

La diagnosi di fibrillazione atriale valvolare comprende i portatori di valvulopatia su base reumatica, sostanzialmente la stenosi mitralica moderata o grave. Non sembra esserci correlazione fra la scelta dell’anticoagulante e il rischio trombo embolico nella insufficienza mitralica e nella valvulopatia aortica.

IN SINTESI:
La terapia anticoagulante nella FANV deve essere personalizzata considerando innanzitutto il rischio trombo-embolico ed emorragico individuale, ma anche le caratteristiche di ciascun paziente tenendo conto in particolare della presenza di fattori in grado di influenzare la scelta terapeutica (es. le terapie farmacologiche concomitanti, la storia clinica, le patologie concomitanti e la compliance al trattamento).
In particolare, la prescrizione di una terapia anticoagulante richiede un più accurata valutazione nei soggetti anziani/grandi anziani.
Si tratta infatti di una popolazione ad alto rischio sia embolico sia emorragico, a maggior rischio di repentine variazioni nella funzionalità renale anche di notevole entità sia per condizioni intercorrenti (febbre, disidratazione, scompenso cardiaco, ecc.) sia per gli effetti di trattamenti concomitanti (ACE inibitori, sartani, diuretici, ecc.)
In questi soggetti è necessario uno stretto monitoraggio clinico e di laboratorio per cogliere tempestivamente variazioni che richiedano una rivalutazione del tipo e/o del dosaggio del farmaco anticoagulante utilizzato19.

Si veda allegato 1 per:

  • Scheda di valutazione prescrizione e follow-up per AVK e NAO/DOAC nella Fibrillazione atriale non valvolare (FANV)
    La scheda contiene un minimum data set di dati da raccogliere attraverso modalità decise dalle singole Regioni.

Si veda Allegato 2 per:

  • Caratteristiche farmacologiche di AVK e NAO/DOAC
  • Controindicazioni/avvertenze d’uso
  • Dosaggi e modalità di somministrazione e follow-up
  • Passaggio da AVK a NAO/DOAC
  • Passaggio da NAO/DOAC ad AVK
  • Avvertenze particolari
  • Domande frequenti

Si veda Allegato 3 per:

  • Raccomandazioni pratiche sulla gestione in occasione di procedure diagnostiche/chirurgiche:
    – in pazienti in trattamento con AVK
    – in pazienti in trattamento con NAO/DOAC

Bibliografia

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  6. Pisters R et Al A novel userfriendly score (HAS-BLED) to assess 1-year risk of major bleeding in patients with atrial fibrillation: the Euro Heart Survey. Chest 2010;138:1093100.
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ALLEGATO 1 ALLA NOTA AIFA 97

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ALLEGATO 2 ALLA NOTA AIFA 97

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ALLEGATO 3 ALLA NOTA AIFA 97

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ELENCO ANTITROMBOTICI

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IL TESTO DELLA DETERMINA AIFA 653/2020 DEL 17/06/2020