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DEFINIZIONE

La tromboastenia di Glanzmann (GT) è una sindrome emorragica ereditaria caratterizzata dal prolungamento del tempo di emorragia con una sostanziale normalità del numero di piastrine che però hanno perduto la capacità di aggregarsi in risposta agli stimoli fisiologici.

EPIDEMIOLOGIA

La sindrome è rara, ma la sua prevalenza non è nota. Non c’è predilezione di sesso.

E’ ereditaria ed è trasmessa come carattere autosomico recessivo, per cui è stata evidenziata una maggiore incidenza in regioni dove più frequentemente avvengono matrimoni tra consanguinei.

 EZIOLOGIA E PATOGENESI

La sintomatologia, descritta in appresso, è provocata da un deficit dall’aggregazione piastrinica  per la carenza quantitativa o l’anomalia qualitativa di un complesso glicoproteico di membrana denominato GP IIb/IIIa che rappresenta un recettore per il fibrinogeno Ca++ dipendente. In realtà si tratta di una glicoproteina formata da 3 subunità, di cui due, le alfa e beta,  facenti parte della glicoproteina IIb e una, formata da un singolo polipeptide, che costituisce la IIIa. L’interazione con i fattori fisiologici ad azione aggregante provoca un aumento del calcio intracellulare con modificazione della forma del complesso glicoproteico e quindi esposizione dei recettori per il fibrinogeno e formazione di aggregati piastrinici legati tra loro da ponti fibrinici.

Le piastrine dei soggetti affetti da T di Glanzmann mostrano una riduzione della capacità di adesione al vetro e la retrazione del coagulo è molto deficitaria; all’osservazione microscopica dello striscio periferico non si evidenziano mai piastrine aggregate, ma sempre isolate; peraltro l’aggiunta di agenti aggreganti fisiologici, come ADP, trombina e collagene non è in grado di provocarne l’aggregazione che però avviene con aggiunta di Ristocetina. Le piastrine mostrano anche una sostanziale incapacità a distendersi sulla superficie dell’endotelio e una marcata riduzione degli alfa-granuli.

La conseguenza è un deficit della coagulazione di gravità variabile in rapporto alle caratteristiche del deficit qualitativo-quantitativo del complesso GP IIb/IIIa.

Classicamente distinguiamo 3 forme:

1° tipo ==> provocato da assenza o marcata riduzione del complesso GP IIb/IIIa sulla membrana piastrinica e caratterizzato da assenza di retrazione del coagulo e assenza di fibrinogeno negli alfa-granuli;

2° tipo ==> i complessi GP IIb/IIIa sono presenti sulla membrana plasmatica, ma sono molto ridotti di quantità, ma comunque in numero maggiore che nel 1° tipo; è caratterizzato da una diminuzione della capacità di retrazione del coagulo e da una diminuzione della quantità di fibrinogeno negli alfa-granuli rispetto ai soggetti normali;

3° tipo => altrimenti chiamata forma “variante”, è provocata da un difetto qualitativo del complesso GP IIb/IIIa, piuttosto che quantitativo; oltre ad una quantità normale o quasi normale di complessi glicoproteici è caratterizzato da alterazione variabile della retrazione del coagulo e da normale presenza di fibrinogeno negli alfa-granuli delle piastrine.

Entrambe le glicoproteine che costituiscono il complesso GP IIb/IIIa sono codificate da geni localizzati sul braccio lungo del cromosoma 17 (17q 21-23). Sono state descritte diverse alterazioni genetiche in grado di provocare le varie forme di T. di G. e comunque la malattia è clinicamente manifesta solo nei soggetti omozigoti.

La glicoproteina IIb è costituita a sua volta da 2 subunità

QUADRO CLINICO

La Tromboastenia di Glanzmann si manifesta essenzialmente come una qualsiasi sindrome emorragica, quindi con porpora, epistassi frequente e di difficile controllo, gengivorragie, metrorragie, enterorragie. Naturalmente i sanguinamenti provocati dai traumi o in occasione di parto e/o interventi chirurgici sono notevoli e pericolosi.

Episodiche sono le segnalazioni di eventi emorragici più gravi come emartri, ematomi muscolari o addirittura emorragie cerebrali.

Le manifestazioni generalmente iniziano nell’infanzia e tendono, con l’età, a ridursi di intensità.

DIAGNOSI.

Per la diagnosi innanzi tutto deve essere valorizzato il dato anamnestico di una sindrome emorraggica che risale all’infanzia. Quindi si dimostrerà un prolungamento del tempo di emorragia in assenza di alterazioni morfologiche e numeriche delle piastrine.

Il laboratorio permetterà di dimostrare l’inefficacia dei comuni agenti aggreganti e, di contro, la possibilità di provocarla in presenza di ristocetina; viene altresì documentata l’assenza di legame al fibrinogeno e, di contro, il legame con il fattore di Von Willebrand. In presenza di ADP o di Trombina le piastrine modificano la loro forma, dmostrando una normale funzionalità del citoscheletro. La diagnosi viene comunque confermata con la misurazione dei livelli del complesso glicoproteico GPIIb/IIIa tramite l’uso di anticorpi monoclonali  mediante sistemi di immunoblotting e citofluorimetria.

Possibile anche la diagnosi genetica che è consigliabile in particolare nelle famiglie con ricorrenza di sindromi emorragiche e consanguineità.

TERAPIA

Non esiste una terapia specifica per la Tromboastenia di Glanzmann, ad eccezione del trapianto di midollo osseo che però viene effettuato solo in casi rari di difficile gestione.

In caso di gravi sanguinamenti è utilizzabile la trasfusione di piastrine che però, per il rischi di fenomeni di immunizzazione, deve essere utilizzata solo in casi di sanguinamenti importanti, come quelli che possono avvenire dopo traumi o nel post-partum. L’immunizzazione peraltro, oltre che contro gli antigeni HLA, nel 1° tipo può avvenire proprio contro il complesso glicoproteico GP IIb/IIIa con conseguente refrattarietà al trattamento con trasfusione di piastrine.

Frequenti sono le metrorragie e ciò implica, nelle donne in epoca fertile, una frequente anemizzazione che può richiedere, oltre che cure ormonali e marziali, anche il ricorso a trasfusioni.

La gravidanza rappresenta una problematica a se stante in quanto l’eventuale trasfusione di piastrine può provocare immunizzazione con formazione di anticorpi materni anti-piastrine che possono interferire con la funzione piastrinica fetale e conseguente elevato rischio di morte intrauterina.

Nelle “piccole” emorragie cutanee o mucose  possono essere favorevolmente usati preparati a base di acido tranexamico.

Il Fattore VIIa della coagulazione da DNA ricombinante (Eptacog Alfa) è stato favorevolmente usato, ed in Europa è approvato per questa indicazione, per ” ... il trattamento di episodi emorragici e nella prevenzione di sanguinamenti durante gli interventi chirurgici a cui ci si sta sottoponendo o procedure invasive nei seguenti gruppi di pazienti

  • in pazienti con emofilia congenita con inibitori verso i fattori VIII o IX della coagulazione > 5 Unità Bethesda (UB)
  • in pazienti con emofilia congenita che si prevede possano avere una risposta anamnestica intensa alla somministrazione di fattore VIII o fattore IX
  • in pazienti con emofilia acquisita
  • in pazienti con deficit del fattore VII congenito
  • in pazienti con tromboastenia di Glanzmann con anticorpi verso GP IIb-IIIa e/o HLA e con refrattarietà alla trasfusione piastrinica presente o passata.”

(tratto dal Riassunto delle Caratteristiche del Prodotto approvato in Europa).

 

PROGNOSI

La prognosi della tromboastenia di Glanzmann per lo più è buona, ma i pazienti con le forme più gravi necessitano di particolare attenzione e monitoraggio, soprattutto in rapporto ad eventi fisiologici, come la gravidanza e il parto, o a traumi ed interventi chirurgici.


Testo consigliato:

Harrison. Manuale di Medicina Interna” – 16 ott 2017 – Dennis L. Kasper (Autore, Collaboratore),‎ Anthony S. Fauci (Autore, Collaboratore),‎ & 4 altri

 


La Tromboastenia di Glanzmann su PubMed ==> da QUI

La trombostenia di Glanzmann sul sito della FDA ==> da QUI

Scheda su Eptacog Alfa ==> da QUI


Dott. Salvatore Nicolosi