La sindrome MELAS (Encefalomiopatia Mitocondriale con Acidosi lattica e episodi simili a ictus) è una sindrome multisistemica progressiva caratterizzata da episodi neurologici acuti simili ad ischemie cerebrali, associati a iperlactatemia e miopatia mitocondriale.

EPIDEMIOLOGIA

La prevalenza reale della sindrome MELAS è sconosciuta.

Ad oggi, a quanto mi risulta, sono state identificate 10 diverse mutazioni del DNA mitocondriale in grado di provocare la sindrome, ma nell’80% dei casi è coinvolta la mutazione 3243A>G nel gene del tRNA della leucina (tRNA Leu) (gene MT-TL1).

La prevalenza di questa mutazione in Europa è stimata in 1 su 6250, ma fortunatamente non sempre si associa ad una sindrome MELAS; si calcola che solo il 7,5% dei pazienti con questa mutazione sviluppa il quadro clinico tipico della sindrome MELAS

Poichè il DNA mitocondriale si trasmette solo per via materna, solo i soggetti di sesso femminile possono trasmettere alla prole la malattia; i figli dei soggetti maschi affetti quindi non corrono rischi riguardo la trasmissione della patologia.

EZIOLOGIA E PATOGENESI

 La malattia è provocata da mutazioni critiche del DNA mitocondriale con danneggiamento della funzione della catena respiratoria e quindi alterazione della possibilità di creare energia; la conseguenza è un deficit energetico multi-organo; particolarmente colpite sono le cellule endoteliali, da cui deriva una microangiopatia che giustifica gli episodi simil-ictali.

QUADRO CLINICO

La trasmissione avviene sempre per via materna: i maschi malati non trasmettono mai la mutazione ai loro figli. A causa del fenomeno dell’eteroplasmia mitocondriale (non tutti i mitocondri di un individuo affetto presentano le mutazioni, per cui non tutti i mitocondri trasmessi da una madre al figlio sono alterati), è difficile prevedere la gravità della malattia nei figli di una donna malata.  

In genere prima dei 2 anni di età non vi sono sintomi degni di nota; successivamente cominciano a manifestarsi crisi epilettiche, anche con perdita di coscienza, crisi cefalalgiche, vomito ricorrente, debolezza muscolare. Contestualmente si manifestano crisi che mimano un’ischemia cerebrale, cosiddetti episodi pseudo-ischemici, con emiparesi, cecità corticale, emianopsie.
Man mano si instaura il quadro completo con  disabilità motoria, anche grave, deficit cognitivi, sordità, cecità, cardiomiopatia con elevato rischio di morte improvvisa. Anche gli episodi simil-ictus possono seriamente mettere a repentaglio la vita del paziente.

Da notare che, pur in presenza di un’alterazione del DNA mitocondriale tipica, non sempre si ha un quadro completo della malattia. Infatti, per il fenomeno cosiddetto dell’eteroplasmia tessutale, consistente nella contemporanea presenza di DNA mutato e DNA normale, si possono avere livelli differenti di alterazioni della funzione della catena respiratoria mitocondriale; è stato anche invocato un effetto soglia, cioè esiste un livello critico di DNA mitocondriale mutato al di sotto del quale non si hanno alterazioni in grado di provocare una sindrome clinicamente evidenziabile.

La gravità della sindrome sarebbe quindi correlata alla maggiore o minore percentuale di DNA mitocondriale alterato presente nei vari tessuti.

DIAGNOSI

La diagnosi sulla scorta del descritto quadro clinico è piuttosto difficile, stante anche la rarità della sindrome, ma vengono in soccorso le risultanze della risonanza magnetica cerebrale e della TC che documentano plurime lesioni della sostanza grigia e bianca del cervello che possono mimare  insulti ischemici; frequenti le calcificazioni nei nuclei della base. In sostanza un quadro che mima una vasculopatia cerebrale multinfartuale che però non correla con l’età del paziente.

Gli esami di laboratorio documentano, incostantemente e in modo variabile, un incremento dei lattati nel sangue; tale aumento però è pressocchè costante nel liquor.

L’esame istologico dei muscoli striati documenta vari tipi di alterazioni mitocondriali con fibre rosse di aspetto “stracciato”.

L’esame dell’attività enzimatica mitocondriale rivela un deficit dei complessi I e IV della catena respiratoria mitocondriale.

 TERAPIA

Non esiste, ad oggi, una terapia della sindrome MELAS e quindi il trattamento è solo sintomatico e di supporto.

Da notare che in diversi studi vengono segnalati gravi effetti avversi in pazienti con sindrome MELAS trattati con l’antiepilettico acido valproico che quindi andrebbe evitato.

Esistono studi che riferiscono successi significativi grazie all’uso di un cocktail di farmaci in grado di “aiutare” la funzione della catena respiratoria mitocondriale, ma direi che ancora possono essere considerate solo segnalazioni, stante anche l’esiguità del campione studiato.

In un case-report del giugno 2015 su “Neurology” viene segnalato il caso di un giovane che, grazie alla somministrazione di L-arginina ad alte dosi avrebbe avuto una consistente inversione dei deficit neurologici confortate da regressione delle lesioni neuroradiologiche: Clinical and radiologic reversal of stroke-like episodes in MELAS with high-dose l-arginine

Naturalmente è tutto da confermare, ma la segnalazione è “intrigante”.


La sindrome MELAS su PubMed ==> da pubmed?term=%28MELAS[Title%2FAbstract]%29%20AND%20MELAS[Text%20Word]" target="_blank" rel="noopener noreferrer">QUI (N.B. esiste una zanzara chiamata Anopheles melas e quindi una parte dei risultati della ricerca si riferisce alle patologie veicolate da questo insetto e alla sua diffusione)

Una curiosità: secondo questo articolo anche il famoso Charles Darwin era affetto dalla sindrome MELAS: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3632469/

Dott. Salvatore Nicolosi

Medico di Medicina Generale convenzionato con il S.S.N.