La Sindrome di Gilbert

La Sindrome di Gilbert è una condizione ereditaria benigna caratterizzata da aumento della bilirubina indiretta in assenza di sintomatologia generale.

EPIDEMIOLOGIA

Non è affatto rara, anzi è piuttosto frequente in quanto è presente in circa il 6% della popolazione generale (tra il 3% e il 10%); sembra non ci sia predilezione di sesso.

EZIOLOGIA E PATOGENESI.

La Sindrome di Gilbert è provocata da un’alterazione genetica trasmessa come carattere autosomico dominante a penetranza incompleta.

Per comprendere la patogenesi occorre dare qualche sintetica notizia sulla bilirubina e sulla sua formazione.

La bilirubina è il prodotto finale della degradazione dell’EME, cioè di quella porzione dell’emoglobina che contiene il ferro e che ha la funzione di legare l’ossigeno per il suo trasporto in periferia.

In realtà l’EME è una componente di altre molecole funzionalmente importanti, come i citocromi, la cui degradazione contribuisce parzialmente alla quantità finale della bilirubina dell’organismo

Il metabolismo dell’EME avviene per lo più in quello che viene chiamato “sistema reticolo-endoteliale” il cui principale componente è la milza , e in quantità minore nello stesso midollo osseo e nel fegato.

L’EME, viene trasformata in biliverdina ad opera dell’enzima EME-ossigenasi  e, a sua volta, viene trasformata in bilirubina dall’enzima biliverdina reduttasi.

La bilirubina vene quindi in circolo dove si unisce all’albumina che rappresenta il suo principale veicolo di trasporto.

Viene quindi captata dagli epatociti con un meccanismo attivo di trasporto trans-membrana in cui sono coinvolte specifiche proteine e quindi, nel  reticolo endoplasmatico, coniugata con acido glucuronico. Il complesso bilirubina-glucuronide viene escreta con la bile nell’intestino dove, a sua volta, viene trasformato da deidrogenasi batteriche della flora intestinale  in stercobilinogeno e mesobilinogeno. Questi in parte sono riassorbiti, rientrando nel circolo entero-epatico, in parte sfuggono e quindi vengono escreti attraverso i reni, ma per la maggior parte sono eliminati con le feci.

La causa dell’aumento della bilirubina indiretta, sicuramente correlato alaa quantità di bilirubina circolante, libera o in associazione all’albumina, è una riduzione dell’attività dell’enzima glucuronil-transferasi degli epatociti; il difetto genetico si trova nel promotore del gene che codifica l’enzima glucuronil-transferasi.

La conseguenza è una riduzione della velocità di captazione della bilirubina circolante, che si rende particolarmente evidente in condizioni di aumentata produzione, come ad esempio nelle anemie congenite che provocano un aumento della velocità di distruzione dei globuli rossi, le anemie emolitiche.

SINTOMATOLOGIA E FORME CLINICHE

La Sindrome di Gilbert per lo più è assolutamente asintomatica se si eccettua per un ittero intermittente, frequentemente subittero. Per esperienza clinica però devo dire che qualche paziente, nei periodi di maggiore aumento della bilirubina, accusa una fastidiosa sensazione di stanchezza, piuttosto aspecifica e qualcuno un indistinto dolore addominale.

Ittero: colorazione giallastra della cute e delle mucose, ben visibile nelle sclere; se è evidente solo nelle sclere si parla di subittero

L’ittero per lo più si manfesta nei primi anni di vita o nell’adolescenza, ma più frequentemente a seguito di digiuni, interventi chirurgici, stress fisici, gravidanza, malattie intercorrenti.

Il laboratorio permette di evidenziare un incremento della bilirubina indiretta, generalmente con valori che non superano i 5 mg/100 ml, ma valori più elevati possono essere riscontrati in caso di concomitanti altre alterazioni genetiche che provocano aumento dell’emolisi, come ad esempio la talassemia minor.

Nessun altro valore è anomalo, in particolare sono normali tutti gli indici di funzionalità epatica, quindi transaminasi, GammaGT, proteine ematiche, coagulazione, fosfatasi alcalina, etc.

All’esame obiettivo generale, a parte l’incostante colorito itterico, non si evidenziano altre alterazioni, così come non ne evidenziano gli esami di diagnostica per immagini.

L’aspetto macroscopico del fegato al tavolo anatomico è normale.

La biopsia epatica non evidenzia alterazioni tipiche anche se, a volte, si sono evidenziati depositi di lipofuscine in zona centrolobulare di significato aspecifico.

PROGNOSI

La Sindrome di Gilbert non provoca nè disabilità nè riduzione dell’attesa di vita. Neppure predispone all’insorgenza o all’aggravamento di altre patologie.

DIAGNOSI

La diagnosi viene fatta sulla scorta del riscontro di una iperbilirubinemia indiretta moderata in assenza di altre alterazioni ematologiche; viene confermata con la prova del digiuno, consistente in un digiuno di 36 ore che provoca un significativo incremento della bilirubina indiretta. Possibile effettuare un test molecolare per il rilievo dell’alterazione genetica (analisi della sequenza promotrice del gene UGT1A1)

TERAPIA

Poichè la Sindrome di Gilbert è considerata una malattia benigna, in genere non si adotta alcun provvedimento terapeutico.

Se il colorito della cute è eccessivo e provoca fastidio o imbarazzo, si può utilizzare il fenobarbital che, essendo un induttore enzimatico, è in grado di provocare la regressione dell’ittero in pochi giorni.

NOTIZIE ULTERIORI

• La Sindrome di Gilbert non è considerata una “malattia rara” e pertanto non fa parte dell’elenco delle malattie rare per cui si è prevista esenzione dal tiket sanitario.
• La Sindrome di Gilbert non fa parte nemmeno dell’elenco delle malattie croniche per cui nemmeno in questo caso è prevista esenzione dal tiket sanitario.
• In sostanza non esiste una esenzione tiket specifica per i soggetti affetti da questa sindrome.
• Essendo una malattia benigna che non incide sostanzialmente sulle capacità lavorative, non è una malattia invalidante e pertanto non viene considerata tra le patologie meritevoli di valutazione  in ambito di invalidità civile e neppure in quello delle pensioni contributive INPS o INPS ex-INPDAP.
• E’ una malattia genetica e quindi non può rientrare tra quelle considerate malattie professionali sotto tutela INAIL

Dott. Salvatore Nicolosi

Medico di Medicina Generale convenzionato con il S.S.N.

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