Background

La sindrome di Sjogren (SS) è una malattia cronica autoimmune ad eziologia sconosciuta la cui presentazione principale e più comunemente descritta è la secchezza delle mucose superficiali (sindrome sicca). Poichè attualmente non sono disponibili terapie curative, la terapia della SS è solo sintomatica ed è diretta alla riduzione delle manifestazioni di insufficienza delle secrezioni esocrine.

In considerazione del decorso cronico della Sjogren, le Linee guida [1-3] raccomandano l’uso di terapie topiche che presentano effetti collaterali minimi o reversibili. Queste terapie dovrebbero essere iniziate immediatamente dopo la diagnosi della disfunzione ghiandolare.

I pazienti affetti da insufficienza delle secrezioni esocrine a livello oculare (xeroftalmia o sindrome dell’occhio secco-DED) presentano un’osmolarità lacrimale elevata che provoca alterazioni della superficie sia corneale che congiuntivale poichè il film lacrimale iperosmotico ha un effetto pro-infiammatorio. L’approccio terapeutico alla correzione della secchezza oculare prevede l’utilizzo, in prima linea, di sostituti lacrimali in forma di collirio, gel o unguento, i cui componenti principali sono agenti lubrificanti a base polimerica o addensanti che hanno lo scopo di aggiungere volume ai condotti lacrimali, aumentare il tempo di permanenza delle lacrime artificiali sulla superficie oculare e ridurre l’attrito tra palpebra e bulbo oculare [4].

Gli studi a sostegno dell’utilizzo dei sostituti lacrimali nella sindrome dell’occhio secco hanno evidenziato miglioramenti degli esiti oculari soggettivi e oggettivi, ma nell’ampia varietà di sostituti lacrimali disponibili, nessuno dei prodotti studiati ha dimostrato una chiara superiorità rispetto alle alternative [6]; anche una revisione Cochrane sui farmaci per la sindrome dell’occhio secco (DED) ha dimostrato che pur nell’inconsistenza e variabilità degli studi disponibili, questi prodotti sono sicuri ed efficaci [7].

Per i pazienti che necessitano di più di quattro-sei somministrazioni giornaliere le linee guida raccomandano l’utilizzo di formulazioni prive di conservanti in quanto l’utilizzo di colliri con benzalconio cloruro o con acido etilendiamminotetraacetico (EDTA) potrebbe risultare lesivo dell’epitelio oculare o citotossico; inoltre per il controllo notturno dei sintomi o nei pazienti che richiedono frequenti applicazioni è consigliata l’applicazione di formulazioni più dense/viscose, come gel o unguenti, che presentano un tempo di permanenza sulla superficie oculare più lungo rispetto alle soluzioni. Tuttavia, queste formulazioni possono provocare offuscamento della vista e devono essere accuratamente rimosse al mattino per evitare il rischio di blefariti.

Tra le numerose formulazioni disponibili, i preparati a base del polimero carbomer (o carbopol) hanno dimostrato una certa efficacia nel trattamento della xeroftalmia in una popolazione mista comprendente anche pazienti con DED da sindrome di Sjogren [8,9]. Il carbomer è una resina polimerica solubile in acqua che garantisce una permanenza più prolungata sulla superficie oculare; attualmente è presente sul mercato, in formulazione di gel oftalmico anche priva di conservanti ed è raccomandato dalle Linee guida della British Society for Rheumatology per la DED secondaria a sindrome di Sjogren di livello «mild» [1].

Nel caso in cui i sostituti lacrimali non siano sufficientemente efficaci nel trattamento della xeroftalmia, le Linee guida [1-3] raccomandano il trattamento locale con collirio a base di ciclosporina. La ciclosporina (nota anche come ciclosporina A) è un polipeptide ciclico con attività immunomodulatoria e proprietà immunosoppressive. Nei pazienti affetti da sindrome dell’occhio secco, dopo somministrazione oculare, la ciclosporina viene passivamente assorbita dagli infiltrati di linfociti T presenti nella cornea e nella congiuntiva, inattivando la calcineurina fosfatasi. L’inattivazione della calcineurina fosfatasi indotta dalla ciclosporina blocca il rilascio di citochine pro-infiammatorie come IL-2 con conseguente effetto antinfiammatorio.

Negli studi registrativi, nella sottopopolazione di pazienti con DED grave affetti da sindrome di Sjögren [10-14], l’impatto del trattamento della ciclosporina sui segni infiammatori (punteggio clinical frailty scale – CFS) è stato migliore rispetto alla popolazione totale in studio, rappresentata da pazienti affetti da DED, con un tasso di risposta alla CFS dopo sei mesi del 53,8% rispetto al 29,4% del gruppo di controllo rappresentato dal veicolo del collirio. Questa differenza può essere considerata oltre che statisticamente significativa (Odds Ratio: 2,80 [da 1,12 a 7,01], p= 0,026) anche clinicamente rilevante. Inoltre, l’effetto della ciclosporina è attribuibile sia alle risposte precoci (entro tre mesi) che a quelle tardive (che si verificano tra tre e sei mesi). L’efficacia è stata confermata dagli studi di estensione che hanno mostrato assenza di recidive a 24 mesi nella maggior parte dei pazienti trattati. Nel complesso, i dati clinici disponibili dimostrano un effetto clinicamente rilevante della ciclosporina nella xeroftalmia della malattia di Sjögren, in quanto consente di tenere sotto controllo il processo infiammatorio e di prevenire la progressione della malattia.

Bibliografia

1. Price E.J. et al., The British Society for Rheumatology guideline for the management of adults with primary Sjögren’s Syndrome. Rheumatology 2017; 56: e24-e48.

2. Ramos-Casals M., On behalf of the EULAR-Sjogren Syndrome Task Force Group, et al., EULAR recommendations for the management of Sjögren’s syndrome with topical and systemic therapies. Annals of the Rheumatic Diseases 2020; 79: 3-18.

3. Vivino F.B. et al., New Treatment Guidelines for Sjogren’s Disease. Rheum Dis Clin North Am. 2016;42(3):531-51. doi: 10.1016/j.rdc.2016.03.010.

4. Foulks G. N. et al., Clinical guidelines for management of dry eye associated with Sjogren disease 2015; 13: 118-32. doi: 10.1016/j.jtos.2014.12.001.

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5. Vivino F.B. et al., New Treatment Guidelines for Sjogren’s Disease. Rheum Dis Clin North Am. 2016 ;42(3):531-51. doi: 10.1016/j.rdc.2016.03.010.

6. Pilar B. Z. et al., Efficacy and safety of topical and systemic medications: a systematic literature review informing the EULAR recommendations for the management of Sjögren’s syndrome. RMD Open. 2019 Oct 28;5(2): e001064. doi: 10.1136/rmdopen-2019-001064.

7. Pucker A.D. et al., Over the counter (OTC) artificial tear drops for dry eye syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2016; 2: CD009729. doi: 10.1002/14651858.CD009729.

8. Sullivan L.J. et al., Efficacy and Safety of 0.3% Carbomer Gel Compared to Placebo in Patients with Moderate-to-Severe Dry Eye Syndrome. Ophthalmology 1997; 104: 1402-8.

9. Bron A.J. et al., Comparison of the efficacy and safety of two eye gels in the treatment of dry eyes Lacrinorm and Viscotears. Royal College of Ophthalmologist 1998; 12: 839-47.

10. EMA. Ikervis Ciclosporina. Available from: https://www.EMA.europa.eu/en/medicines/human/EPAR/ikervis.

11. Leonardi, A. et al., Efficacy and safety of 0.1% cyclosporine A cationic emulsion in the treatment of severe dry eye disease: a multicenter randomized trial. Eur J Ophthalmol 2016; 26: 287-96.

12. Baudouin, C. et al., One-Year Efficacy and Safety of 0.1% Cyclosporine a Cationic Emulsion in the Treatment of Severe Dry Eye Disease. Eur J Ophthalmol 2017; 27: 678-85.

13. Labetoulle M. et al., Persistence of Efficacy of 0.1% Cyclosporin A Cationic Emulsion in Subjects with Severe Keratitis Due to Dry Eye Disease: A Nonrandomized, Open-label Extension of the SANSIKA Study. Clin Ther, 2018; 40: 1894-1906.

14. Pisella, P.J. et al., Topical ocular 0.1% cyclosporine A cationic emulsion in dry eye disease patients with severe keratitis: experience through the French early-access program. Clin Ophthalmol, 2018. 12: 289-299.