Il sarcoma di Ewing è un tipo raro di tumore maligno che colpisce principalmente le ossa e i tessuti molli nei soggetti in giovane età, soprattutto tra 10 e i 20 anni.
È caratterizzato dalla presenza di cellule primitive simili a quelle della neuroectoderma e si distingue per la sua aggressività e il potenziale di metastatizzazione. Negli ultimi cinque anni, la ricerca sul sarcoma di Ewing ha fatto significativi progressi, con nuove scoperte riguardanti la biologia molecolare, le strategie terapeutiche e l’approccio multidisciplinare alla gestione della malattia.
Si tratta di una neoplasia maligna descritta per la prima volta nel 1920 dal Dott. James Ewing da cui quindi ha preso il nome.
EPIDEMIOLOGIA
Si calcola che rappresenti il 20% di tutti i tumori “primitivi” dell’osso e l’1% circa di tutti i tumori di epoca infantile.
In epoca pediatrica è addirittura il 2° tumore osseo per frequenza (il 1° è l’osteosarcoma) con picchi di incidenza nel 2° decennio, circa il 64%, e nel 1° decennio, circa il 27%.
Negli USA vengono registrati 2 nuovi casi per anno per milione di abitanti.
EZIOLOGIA E PATOGENESI
Il sarcoma di Ewing è frequentemente associato a traslocazioni cromosomiche, in particolare la fusione tra il gene EWSR1 e uno dei geni della famiglia FLI1, che porta alla formazione del gene di fusione EWS-FLI1. Questa alterazione genetica è considerata un marker diagnostico chiave e gioca un ruolo cruciale nella patogenesi del tumore. Recenti studi hanno evidenziato che la fusione EWS-FLI1 non solo promuove la proliferazione cellulare, ma altera anche il microambiente tumorale, favorendo l’invasione e la metastatizzazione.
Sono stati identificati, inoltre, ulteriori altri meccanismi molecolari che contribuiscono alla progressione del sarcoma di Ewing, come l’attivazione di vie di segnalazione cellulari (ad esempio, la via PI3K/AKT) e l’alterazione dell’espressione di microRNA.
ANATOMIA PATOLOGICA
Si tratta di una neoplasia a rapido accrescimento che insorge per lo più in prossimità della cavità midollare, spesso nella metafisi delle ossa lunghe.
Il sarcoma di Ewing è un tumore maligno che si sviluppa principalmente nei tessuti ossei e molli, è più comune nelle ossa lunghe, come il femore e l’osso pelvico, può anche manifestarsi in aree extra-ossee, ed è caratterizzato da specifiche caratteristiche anatomopatologiche. Comprendere l’anatomia patologica di questo sarcoma è fondamentale per la diagnosi e la gestione clinica. Di seguito sono riportate le principali caratteristiche anatomopatologiche associate al sarcoma di Ewing.
Caratteristiche istologiche
Le cellule del sarcoma di Ewing sono tipicamente piccole, rotonde e primitive, con un citoplasma limitato e nuclei grandi e ipercromici. Queste cellule presentano un aspetto monomorfo, il che significa che tendono ad avere una morfologia simile tra loro. La presenza di mitosi attive è comune, indicando un’elevata attività proliferativa.
Il pattern di crescita è infiltrativo, con invasione del tessuto osseo circostante e dei tessuti molli. Le cellule tumorali possono formare trabecole o cordoni, e la disposizione può variare da un aspetto solido a uno più diffuso. L’infiltrazione dei margini ossei è una caratteristica distintiva che può complicare la resezione chirurgica.
La necrosi tissutale è frequentemente osservata nel sarcoma di Ewing e può essere estesa. Questa necrosi è spesso il risultato della rapida crescita tumorale, che supera l’apporto vascolare ai tessuti neoplastici. Peraltro, la presenza di aree necrotiche può influenzare la risposta al trattamento e la prognosi.
Il sarcoma di Ewing presenta uno stroma fibroso variabile, che può contenere cellule infiammatorie e fibroblasti. Questo stroma può contribuire all’aggressività del tumore e alla sua capacità di metastatizzare.
In alcuni casi, il sarcoma di Ewing possono essere prersenti calcificazione o mineralizzazione nel tessuto tumorale, sebbene non sia una caratteristica predominante come nei tumori ossei osteogenici.
Diagnosi istologica
La diagnosi del sarcoma di Ewing si basa su una combinazione di caratteristiche cliniche, radiologiche e istologiche. La biopsia è fondamentale per confermare la diagnosi; le tecniche istologiche includono:
- Immunoistochimica: Le cellule del sarcoma di Ewing esprimono frequentemente marcatori specifici come CD99, un antigene della superficie cellulare che risulta utile nella diagnosi differenziale rispetto ad altri tumori delle cellule primitive.
- Analisi molecolare: L’identificazione della traslocazione EWSR1-FLI1 tramite tecniche come FISH (Fluorescence In Situ Hybridization) o PCR (Polymerase Chain Reaction) è cruciale per confermare la diagnosi.
Diagnosi differenziale
È importante considerare le diagnosi differenziali quando si valuta un caso sospetto di sarcoma di Ewing. Altri tumori che possono presentare caratteristiche simili includono:
- Osteosarcoma: Sebbene l’osteosarcoma presenti cellule più grandi e un diverso pattern istologico, può essere confuso con il sarcoma di Ewing in alcune presentazioni.
- Rabdomisosarcoma: Questo tumore dei tessuti molli può presentarsi in modo simile ma ha caratteristiche distintive sia istologicamente che immunoistochimicamente.
- Tumori neuroblastici: Possono mostrare somiglianze morfologiche, ma differiscono per l’espressione dei marcatori cellulari.
L’anatomia patologica del sarcoma di Ewing è complessa e richiede una valutazione attenta delle caratteristiche cellulari e tissutali per una diagnosi accurata. L’identificazione delle specifiche alterazioni istologiche e molecolari non solo aiuta nella conferma della diagnosi ma anche nella pianificazione del trattamento e nella valutazione della prognosi per i pazienti affetti da questa forma aggressiva di cancro. La continua ricerca in questo campo mira a migliorare le tecniche diagnostiche e a comprendere meglio i meccanismi biologici sottostanti alla patologia del sarcoma di Ewing.
QUADRO CLINICO E DECORSO
il Sarcoma di Ewing si manifesta inizialmente con un dolore ingravescente in un segmento osseo a cui può seguire la comparsa di tumefazione, spesso con edema e segni di flogosi locale; la sintomatologia naturalmente è correlata anche alla sede di insorgenza ed eventualmente all’interessamento di strutture nervose o circolatorie adiacenti. In letteratura sono descritti casi di insorgenza con paraparesi per localizzazione vertebrale o versamenti pleurici per localizzazione in ossa della gabbia toracica. Il dolore, pur generalmente presente e piuttosto forte, è incostante e ciò può provocare un ritardo diagnostico. La presentazione clinica, raramente, può avvenire con una frattura patologica.
Raramente si manifestano segni sistemici, ad esempio febbre o dimagrimento, ma se presenti è plausibile un interessamento metastatico importante.
DIAGNOSI
Non esistono prototocolli diagnostici a fini preventivi per il Sarcoma di Ewing.
L’esame radiografico del segmento osseo interessato è quello che generalmente viene effettuato in prima istanza e può dare importanti indicazioni sia sulla probabile natura della malattia, sia sulla sua estensione.Generalmente si evidenzia una lesione “osteolitica” con profondo rimaneggiamento della struttura ossea; tipico è l’aspetto radiologico a “bulbo di cipolla” dovuto all’apposizione di nuovo osso periostale durante il processo di accrescimento della neoplasia.
Esami di diagnostica per immagini più avanzate, quindi TC e/o RM, oltre che per valutare meglio l’estensione della neoplasia, compreso l’interessamento dei tessuti molli circostanti, possono essere utili per una stadiazione dell’eventuale interessamento sistemico, quindi per la ricerca di eventuali localizzazioni metastatiche.
La diagnosi di certezza è istologica, come sopra descritto, quindi o a seguito di biopsia o sul pezzo operatorio asportato.
TERAPIA
il trattamento del sarcoma di Ewing include una combinazione di chirurgia, radioterapia e chemioterapia. Tuttavia, negli ultimi anni, sono emerse nuove strategie terapeutiche che mirano a migliorare l’efficacia del trattamento e a ridurre gli effetti collaterali. L’uso di inibitori delle chinasi e terapie immunologiche ha mostrato promettenti risultati in studi preclinici e clinici.
Terapie mirate
Le terapie mirate stanno guadagnando attenzione nel trattamento del sarcoma di Ewing. Inibitori della via PI3K/AKT hanno mostrato attività antitumorale in modelli preclinici. Inoltre, studi clinici stanno esplorando l’uso di inibitori della proteina BCL-2 per indurre apoptosi nelle cellule tumorali resistenti alla chemio.
Immunoterapia
L’immunoterapia rappresenta un’area emergente nella gestione del sarcoma di Ewing. Recentemente, sono stati condotti studi sull’uso degli anticorpi monoclonali contro le cellule tumorali esprimendo antigeni specifici come CD99. Questi approcci hanno mostrato risultati promettenti nel migliorare la risposta immunitaria contro le cellule tumorali. Inoltre, le terapie CAR-T (Chimeric Antigen Receptor T-cell) sono in fase di sperimentazione per valutare la loro efficacia nel bersagliare le cellule tumorali del sarcoma di Ewing.
PROGNOSI
La prognosi per i pazienti con sarcoma di Ewing varia notevolmente e dipende da:
- stadio della malattia al momento della diagnosi,
- localizzazione del tumore
- risposta al trattamento iniziale.
La sopravvivenza a cinque anni per i pazienti con malattia localizzata è significativamente migliore rispetto a quelli con malattia metastatica. Tuttavia, anche nei casi iniziali, esiste un rischio elevato di recidiva locale o metastatica. Il follow-up regolare è essenziale per monitorare eventuali segni di recidiva o complicazioni tardive legate al trattamento. Le linee guida attuali raccomandano controlli clinici regolari ogni 3-6 mesi per i primi due anni dopo il trattamento e annualmente dopo cinque anni.
CONCLUSIONI
Negli ultimi cinque anni, la ricerca sul sarcoma di Ewing ha fornito nuovi insight sulla biologia molecolare della malattia e ha aperto la strada a strategie terapeutiche innovative. L’approccio multidisciplinare rimane fondamentale nella gestione dei pazienti affetti da questa forma rara ma aggressiva di cancro.
Dott. Salvatore Nicolosi
Medico di Medicina Generale convenzionato con il SSN