La Cistinuria è una malattia provocata dall’alterazione del meccanismo di trasporto degli aminoacidi “basici” a livello del tubulo renale. La conseguenza è un’eccessiva quantità dell’aminoacido cistina nelle urine con formazione di calcoli renali di cistina.
EPIDEMIOLOGIA
E’ una malattia rara, ma non rarissima, con prevalenza stimata intorno a 1:10.000 abitanti, ma variabile nelle diverse popolazioni; è infatti sicuramente più frequente presso le popolazione ebree libiche con prevalenza che oscilla intorno ad 1:2.500 e certamente è più rara nelle popolazioni del nord Europa.
EZIOLOGIA E PATOGENESI
La Cistinuria è una malattia genetica provocata da mutazioni dei geni SLC3A1 (2p21) e SLC7A9 (19q13.11). Entrambi i geni codificano per subunità dei “carrier” degli aminoacidi basici presenti nell’intestino e nel tubulo renale prossimale. La “disfunzione” nel trasporto provoca quindi un accumulo nel tubulo renale e conseguentemente nelle urine, di tutti gli aminoacidi basici, ma solo la cistina, il meno solubile, tende a precipitare formando aggregazioni litiasiche.
La malattia insorge in caso di omozigosi di uno dei geni coinvolti.
Più precisamente si classifica come
- cistinosi di tipo A quella provocata dall’alterazione di entrambi gli alleli del gene SLC3A1 (2p21)
- cistinosi di tipo B quella provocata dall’alterazione di entrambi gli alleli del gene SLC7A9 (19q13.11).
La trasmissione è autosomica recessiva nel caso del tipo A, autosomica dominante a penetranza incompleta nella Cistinuria tipo B.
I soggetti eterozigoti per il gene SLC3A1 (2p21) (tipo A) non sono affetti dalla malattia; i soggetti eterozigoti per il difetto del gene SLC7A9 (19q13.11) hanno un maggiore rischio, rispetto alla media della popolazione generale, di insorgenza di calcolosi renale.
QUADRO CLINICO
La malattia è caratterizzata da tipiche coliche renali che si manifestano in genere nelle prime due decadi di vita ma nel sesso maschile non è raro l’inizio delle coliche già in epoca infantile.
Mediamente il rischio di calcolosi nei soggetti con Cistinuria è superiore al 50% . Peraltro non sono rare le forme di calcolosi “miste”, in cui su una primitiva aggregazione di cristalli di cistina si stratificano cristalli di ossalato di calcio con conseguente “apparente” nefrolitiasi calcica recidivante.
Rara è la calcolosi monolaterale, nettamente più frequente è la bilaterale.
L’insufficienza renale, pur rara, è una possibile conseguenza della calcolosi recidivante, soprattutto se non si instaura una terapia appropriata.
DIAGNOSI
La diagnosi di cistinura viene effettuata:
- sulla scorta dell’esame chimico del calcolo,
- sulla presenza di cristalli di cistina nelle urine (tipici cristalli esagonali),
- sulla scorta del dosaggio della cistina secreta nelle urine (diagnostica una secrezione maggiore di 300-400 mg/L/die),
- sulla scorta dei test genetici molecolari.
Indispensabile è il monitoraggio con diagnostica per immagini, soprattutto l’ecografia renale per valutare l’evoluzione delle formazioni litiasiche e l’eventuale follow-up dopo rimozione.
TERAPIA
Il trattamento è finalizzato alla riduzione della concentrazione della cistina nelle urine al di sotto della soglia di precipitazione per prevenire l’insorgenza o la recidiva della calcolosi
Accanto ad un’abbondante idratazione è necessario produrre un’alcalinizzazione delle urine che aumenta la solubilità della cistina e a tal fine la sostanza più usata è il citrato di potassio.
Efficaci sono anche i trattamenti con farmaci che legano la cistina e ne aumentano la solubilità: alfa-mercaptopropionilglicina o tiopronina e d-penicillamina. A questo proposito è da ricordare la necessità di aggiungere la Piridossina (Vit. B6) al trattamento per combattere la sua deplezione provocata dalla D-pennicillamina.
In caso di calcolosi già instauratasi possono essere usate tutte le tecniche di rimozione, quindi frammentazione dei calcoli con il laser o nefrolitotomia percutanea, litotrissia extracorporea ad onde d’urto, ques’ultima in verità meno efficace nel caso dei calcoli di cistina.
PROGNOSI
La prognosi è buona, ma a volte incide sulla qualità della vita e, in rari casi, può insorgere insufficienza renale.
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Dott. Salvatore Nicolosi
Medico di Medicina Generale convenzionato con il S.S.N.
Trattamento della Cistinuria su PubMed