NOTA 12.
La nota 12, è stata sostituita dal Piano Terapeutico per la prescrizione delle Eritropoietine
Metossipolietileglicole – eritropoetina beta
Eritropoietina
Darbepoetina alfa
Piano terapeutico AIFA per prescrizione SSN di eritropoietine (ex Nota 12)
Centro prescrittore ___________________________________________
Medico prescrittore (nome e cognome)_________________________
Telefono ____________E-mail___________________________________
Paziente (nome e cognome) __________________________________
Data di nascita___________Sesso M • F •
Codice fiscale______________________________________
Residente a _________________________Telefono________________
Regione___________________________
ASL di appartenenza_________________ Prov._________
Medico di Medicina Generale________________________
La prescrizione di eritropoietine, originatori e biosimilari, è a carico del SSN per le seguenti condizioni cliniche:
- trattamento dell’anemia (Hb <11 g/dl e suo mantenimento tra 11 e 12 g/dl) associata ad IRC in pazienti adulti e in soggetti pediatrici* sia in trattamento dialitico sia in trattamento conservativo
Principi attivi: eritropietina alfa, eritropoietina beta e darbepoetina alfa, eritropoietina zeta.
(*) Per darbepoetina sono disponibili dati in età pediatrica solo per pazienti con età > 11 anni
- Trattamento dell’anemia (Hb < 11 g/dL e suo mantenimento tra 11 e 12 g/dL) associata ad IRC in pazienti adulti
Principi attivi: Metossipolietileglicole-eritropoetina beta, eritropoietina teta
- Trattamento dell’anemia (Hb <10 g/dL) in pazienti adulti oncologici che ricevono chemioterapia antiblastica; in caso di Hb <8 mg/dL è indicato il ricorso all’emotrasfusione
Principi attivi: eritropoietina alfa, eritropoietina beta e darbepoetina alfa, eritropoietina teta, eritropoietina zeta
- Trattamento per incrementare la quantità di sangue autologo nell’ambito di programmi di predonazione con le limitazioni previste in scheda tecnica
Principi attivi: eritropoietina alfa, eritropoietina beta, eritropoietina zeta.
Farmaco prescritto:
• Eritropoietina alfa • Eritropoietina beta
• Darbepoetina alfa • Eritropoietina teta
• Eritropoietina zeta
• Metossipolietileglicole-eritropoietina beta
Dosaggio ___________________________________________
Durata prevista del trattamento ______________________
• Prima prescrizione • Prosecuzione della cura
Data ___/____/____
Timbro e firma del clinico prescrittore
da QUI il modello per il PT scaricabile